Краткая характеристика клиники.
Ветеринарная клиника «Айболит» находится в городе Туле, по адресу: г.Тула, ул. Вяземская,д.18Б., представляет собой отдельное кирпичное здание, с большой приемной, кабинетом терапии, интенсивной терапии, стационара для животных, операционной, ассистентской. Имеет широкий спектр услуг для оказания ветеринарной помощи животным
Описание операционной.
Операционная должна быть расположена отдельно от других помещений (амбулаторного приема, перевязочной и др.) и служить только для проведения операций.
Помещение должно быть просторным, хорошо освещенным дневным светом и электрическими лампами (бестеневыми, а также специальными светильниками). Его оборудуют так, чтобы можно было легко поддерживать чистоту. Пол должен быть ровным, гладким, без щелей и трещин, выстлан плиткой или специальным пластиком. Стены хотя бы до половины отделывают кафельной плиткой, а верхнюю часть красят белой масляной краской.
В ветеринарной клинике «Айболит »имеется 1 операционная. Оборудование операционной включает в себя: операционный стол конструкции Виноградова, столики для хирургического инструментария, сухожаровой шкаф для стерилизации инструментов, шкаф для хранения инструментов, оборудованный ультрафиолетовыми лампами, сейф для хранения препаратов.
Дезинфекция операционной, стерилизация инструментов.
Для дезинфекции помещения операционной используют ультрафиолетовую лампу, а также ультрафиолетовый бактерицидный облучатель "Дезар". "Дезар" - облучатель закрытого типа. Источник ультрафиолетового излучения - безозоновые лампы фирмы "Philips" с длиной волны 254 нм. УФ излучение с указанной длиной волны обладает широким спектром действия на микроорганизмы, включая бактерии, вирусы, грибы и споры. Рециркуляторпредназначен для обеззараживания воздуха помещений всех категорий: лечебно-профилактических учреждений (операционные, ожоговые палаты, врачебные комнаты, палаты и т. д.). Он может применяться как в качестве заключительного звена в комплексе санитарно-гигиенических мероприятий при подготовке помещения к работе, но основная его задача - работа в помещениях, где требуется постоянное поддержание асептических условий в присутствии людей.Также рециркуляторпредназначен для использования в помещениях с повышенным риском распространения заболеваний, передающихся воздушно-капельным и воздушным путем.Для стерилизации инструментов используют сухожаровой шкаф. Перед закладкой инструментов в шкаф их моют, механически очищают, вытирают насухо. Затем складывают в металлические стерилизаторы, которые ставят в сухожаровой шкаф, имеющий несколько режимов работы:
· 30 мин – 85° С
· 45 мин – 120° С
· 60 мин – 180° С
· 150 мин - 160° С
В качестве шовного материала используют нити из натуральных и синтетических волокон. Обычно используют уже стерильный шелк и кетгут, который выпускают запаянным в ампулах. Хранят шовный материал в 70% растворе этилового спирта.
В качестве перевязочного материала используют стерильные бинты и салфетки, выпускаемые промышленностью, их стерилизация не проводится.
Для инъекций используют одноразовые шприцы, которые после использования утилизируют.
Фиксация животных.
Фиксация кошки.
Кошку удерживают одной рукой за кожу на шее, а другой- за кожаную складку в поясничной области, или фиксируют лапы. На время операции животное можно поместить в специальный кожаный или из плотной материи мешок либо завернуть в кусок плотной ткани, оставляя открытым необходимый для операции участок. Еще лучше при любом методе фиксации кошки надевать на все ее конечности мешочки (чулки) из прочной ткани. Кошек фиксируют в спинном положении в специальном станке.
В ветеринарной клинике «Айболит» проводят фиксацию кошки по первому описанном выше способу.
Фиксация собаки.
Собак фиксируют на столе в положении стоя или сидя. Фиксировать животных в этих случаях должен их владелец. При проведении лечебно-профилактических манипуляций у собак обязательно должны быть связанны челюсти или надет намордник.
При фиксации в спинном положении собаку кладут спинной на стол. Один помошник удерживает голову и грудные конечности, другой привязывает тазовые конечности к столу.
При фиксации на животе тазовые конечности собак вытягиваются назад, а грудные- вперед и привязывают их к столу.
При фиксации животного в боковом положении связанные тазовые конечности отводят назад, а грудные- вперед и фиксируют к столу.
В клинике где я проходила практику, фиксировали животных по выше указанными способами.
Обработка рук хирурга, и операционного поля.
Перед обработкой необходимо тщательно вымыть руки по определенным правилам. Ногти должны быть коротко подстрижены (до 90 % микробов скапливается под ногтями), на руках не должно быть трещин, заусенцев, воспалительных явлений. Кольца необходимо снять. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается локтем. Руки необходимо мыть так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не наоборот. Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки, затем правой. После этого моют ладонную, затем тыльную поверхность пясти левой, потом правой руки. Далее моют запястье с тыльной и ладонной поверхности на левой, затем на правой руке и, наконец, предплечья.
В ветеринарной клинике «Айболит» обработка операционного поля производят по следующей схеме:
1.В оперируемой области выстригают и выбривают волосяной покров.
2.Кожу двукратно дезинфицируют смазывая операционное поле 5%-ным спиртовым раствором йода(по Филончикову).
3. После обработки раствором йода, операционное поле изолируют от окружающих участков кожного покрова стерильными салфетками, или специальной простыней с прорезью в центре.
4. Простыню фиксируют к коже за края цапками.
Описание операции.
Экстракция зубов у собаки.
Показания:
10 – 12 часовая голодная диета
Проводят потенцированную местную анестезию, в качестве нейролептика используют Рометар, для проводниковой анестезии верхнечелюстного нерва и нижнечелюстного луночкового – используют 2% раствор новокаина.
Животное фиксируют в лежачем положении.
Подготовка рук хирурга:
Техника операции.
Животному раскрывают рот и вытягивают язык на противоположную сторону. Концами медицинских щипцов проникают под десну и вглубь до альвеолы с тем, чтобы захватить шейку и даже корень зуба. Коротким и быстрым движением щипцов вдоль полости и в сторону зуб извлекают.
После удаления зуба альвеолу тампонируют тампонами, смоченными спиртовым раствором йода.
Послеоперационный уход:
В течение 1 -2 дней животному дают только жидкий корм.
Овариогистерэктомия собаки.
Показания:
Пиометра
Подготовка животного к операции:
10 часовая голодная диета.
Обезболивание и фиксация животного:
Провели премедикацию раствором Атропина сульфат 0,1% ,1,5 мл подкожно и камфорным маслом 20% 3 мл подкожно за 30 минут до начала опреации. В качестве наркоза использовали Рометар
2 мл и Калипсовет 6 мл, внутривенно. Фиксация и положение животного на спине.
Подготовка рук хирурга:
Руки готовят по способу Оливкова, затем надевают стерильные перчатки.
Техника операции:
Лапаротомия проводили по белой линии от пупка до лонного сочленения. Матку извлекли из брюшной полости, изолировали салфетками. Лигировалихромированнымкетгуртом №4 подвешивающие связки и артерию сначала с одной стороны. Наложили зажимы на верхушку рога матки и прилежащие сосуды. Пересекли подвешивающую связку и яичниковые артерии. Лигировали и пересекли прямую и широкую маточные связки. Продольно разорвали широкую маточную связку вдоль маточных сосудов до шейки матки. Аналогичные манипуляции выполнили с противоположной стороны. Лигировали маточные артерии шелком №3,4 на 2 смкаудальнее шейки матки. Наложили зажимы под шейкой матки на влагалище и над шейкой - на тело матки. Удалили матку вместе с шейкой, закрыли культю влагалища. Наложили швы на брюшную стенку и кожный шов.
Послеоперационный уход:
Обработка шва антисептическим раствором. Минимальные физические нагрузки.
1.Краткая характеристика клиники.
2.Описание операционной.
3.Дезинфекция операционной, стерилизация инструментов.
4.Фиксация животных.
5.Обработка рук хирурга, и операционного поля.
6. Описание операций.
«Московская государственная академия
ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина»
Кафедра ветеринарной хирургии.
О Т Ч Е Т
по летней учебно-технологической практике
Место прохождения практики: г.Тула,ул.Вяземская,д.18Б, Ветеринарная клиника «Айболит».
Выполнила: студентка 3 курса ФВМ
Рассказова Юлия Михайловна.
На руках людей различают микрофлору двойного происхождения:
преходящая, легко смываемая;
постоянная, гнездящаяся в складках и порах кожи, постоянно живущая и размножающаяся на коже рук.
Задача обработки рук двойная — уничтожение микробов на поверхности кожи и создание условий, препятствующих выходу микробов из глубоких слоев кожи на поверхность.
Поэтому методы обработки рук хирурга слагаются из 3-х составляющих:
механической очистки;
обработки антисептическими растворами;
дублении кожи или покрытии ее тонкой пленкой.
При всех методах мытья рук обязательно надевание резиновых перчаток.
Метод Спасокукоцкого-Кочергина включает в себя мытье рук с мылом под краном с теплой водой. Далее моют марлевой салфеткой в 2-х тазиках по 3 мин в 0,5%-м растворе нашатырного спирта. Руки сушат стерильным полотенцем и обрабатывают малой салфеткой, смоченной в 96%-м спирте. Ногтевые ложа и складки кожи тыла кисти смазывают 5%-м раствором йода. Способ надежен, кожа не раздражается.
Метод Альфельда предусматривает мытье рук от кончиков пальцев до локтевых сгибов мылом и щеткой под краном с теплой водой в течение 10 мин (дважды меняя щетку). Руки сушат стерильным полотенцем и обрабатывают 96%-м спиртом 5 мин. Ногтевые ложа смазывают 5%-й настойкой йода.
Метод Срюбрингера имеет в виду мытье рук мылом и щетками по 3 мин. Руки сушат и обрабатывают 70%-м спиртом в течение 3-х мин, а затем раствором сулемы 1: 1000 3 мин. Ногтевые ложа смазывают настойкой йода.
Методика обработки рук первомуром. Руки моют мылом (без щетки) в течение 1 мин и сушат стерильной салфеткой. Затем руки погружают в раствор первомура на 1 мин. Руки сушат. Надевают резиновые перчатки. Через каждые 40-60 мин руки в перчатках погружают в тазик с 2,4%-м раствором первомура.
Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина биглюконата). Руки моют теплой водой с мылом и сушат стерильным полотенцем. Затем в течение 2-3-х мин протирают руки 0,5%-м раствором хлоргексидина (гибитана).
Обработка операционного поля.
В последние годы для обработки операционного поля стали применять следующие антисептические препараты: 1% раствор дегмина которым обильно смачивают тампоны и дважды обрабатывают им кожу; 05% раствор хлоргексидина (водно-спиртовой) которым обрабатывают кожу дважды с интервалом в 2 мин.
Рациональным заменителем спиртового раствора йода является йодонат — водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом. Препарат содержит 45% йода. Для обработки операционного поля употребляют 1 % раствор для чего исходный йодонат разводят в 45 раза дистиллированной водой. Кожу дважды смазывают этим раствором перед операцией. Перед наложением швов на кожу ее обрабатывают еще раз.
Обработка рук хирурга
Хирурги и операционные сестры должны внимательно следить за чистотой и состоянием кожи рук, избегать прямого контакта рук с гнойным или загрязненным материалом, не допускать образования заусениц, царапин, мозолей, трещин. При выполнении физических и домашних работ необходимо пользоваться рукавицами или перчатками. Ногти следует всегда коротко стричь. От повторной обработки антисептическими растворами кожа рук нередко грубеет, уплотняется, шелушится. Хорошо смягчает кожу рук смесь в равных частях глицерина, нашатырного спирта, этилового спирта и воды.
Перед операцией при любом способе обработки рук их следует просто помыть с мылом. Мытье со щетками является обязательным элементом при некоторых способах обработки рук. Для этого необходимо установить в предоперационной или перевязочной раковину, водопроводные краны со смесителем горячей и холодной воды. Щетки, прокипяченные и залитые тройным раствором, извлекают из банки корнцангом. Эмалированные тазы для обработки рук антисептическим раствором стерилизуют обжиганием. Небольшим количеством этилового спирта смачивают внутреннюю поверхность таза и поджигают, все время поворачивая таз, чтобы прожглись все его стенки. Нужны также сами антисептические растворы для обработки рук и стерильные салфетки в биксе.
Широко применяют простой и доступный метод обработки рук хирурга по Спасокукоцкому-Кочергину. Вначале руки моют в проточной воде щеткой с мылом, затем салфеткой в 0,5% растворе нашатырного спирта последовательно в двух тазах по 3 мин в каждом. Осушают руки полотенцем или салфеткой (стерильными) и в течение 2 мин обрабатывают 96% этиловым спиртом. Метод достаточно эффективен. Кожа обычно не раздражается.
В последние годы для обработки рук хирурга стали применять новые антисептические средства - роккал, дегмин, хлоргексидин (гибитан) и др. Однако в настоящее время получены данные, что роккал обладает канцерогенным действием, поэтому не следует рекомендовать широко им пользоваться.
Удобна 1 % раствором дегмина. Предварительно руки моют теплой водой с мылом, ополаскивают в проточной воде. Затем обрабатывают по 3 мин двумя поролоновыми губками или салфетками, смоченными в тазу 1 % раствором дегмина. Вытирают руки сухим стерильным полотенцем (салфеткой). Бактерицидные свойства раствора дегмина сохраняются полгода. В аптечную сеть выпускается 30% раствор дегмина (дегмицид) во флаконах по 500 мл. Дегмицид перед применением разводят в 30 раз обычной питьевой водой.
Для обработки используют также хлоргексидин (гибитан), который выпускают во флаконах по 500 мл 20% водного раствора. Для обработки рук его разводят в 40 раз 70% этиловым спиртом до получения 0,5% раствора. Используют также 1 % водный раствор хлоргексидина, для чего исходный раствор разводят в 20 раз дистиллированной или прокипяченной водой. Вначале руки моют в проточной воде с мылом, а затем в тазу 0,5% спиртовым или 1 % водным раствором хлоргексидина в течение 3 мин. Вытирают руки стерильным полотенцем или салфеткой. Достигается хорошая дезинфекция рук, однако иногда наблюдаются зуд кожи, дерматиты.
Широко применяют, особенно в стационарах, обработку рук первомуром. Несколько сложна методика приготовления рабочего раствора антисептика. Вначале смешивают 171 мл 33% раствора перекиси водорода и 69 мл 100% раствора муравьиной кислоты с добавлением воды до 1 л. Эту смесь помещают на 1 ч в холодильник. К 120 мл исходного раствора добавляют до 5 л водопроводной воды - получают рабочий раствор, в котором последовательно могут обработать руки 15 человек. Раствор годен только в течение 6-8 ч. Вначале руки моют в проточной воде, вытирают чистым полотенцем, а затем погружают в раствор первомура на 1 мин и вытирают стерильной салфеткой. Дополнительная обработка спиртом или йодом не нужна.
Весьма прост и своеобразен метод подготовки рук хирурга церигелем - синтетической пленкообразующей антисептической жидкостью. В количестве 3-4 мл ее тщательно растирают на коже кистей и нижней трети предплечий. Затем руки просушивают на воздухе; пальцы разводят в стороны, чтобы при высыхании препарата они не слиплись. Образующаяся пленка стерильна и предотвращает прямой контакт кожи рук и раны.
После обработки рук тем или иным способом надевают стерильные перчатки, позволяющие сохранить асептич-ность рук. Во время операции перчатки периодически обрабатывают антисептиками, особенно после «грязных» этапов. Кратковременные вмешательства можно производить и без применения перчаток, за исключением гнойных операций.
Обработка операционного поля
Обработка операционного поля в амбулаторных условиях нередко связана с определенными трудностями, так как вмешательства приходится производить в экстренных случаях на загрязненных областях, особенно на кисти и стопе. Кожу вначале моют салфетками с мылом, раствором детергента или нашатырным спиртом (0,5% раствор). Мазут, жировые загрязнения удаляют салфетками, смоченными бензином. Затем кожу обрабатывают этиловым спиртом и дважды 3-5% спиртовым раствором йода. Однако в этом растворе при хранении его свыше 3 мес образуется йодистоводородная кислота, которая вместе с йодом оказывает раздражающее воздействие на кожу, вызывая дерматиты или ожоги.
В последние годы для обработки операционного поля стали применять другие антисептические препараты, не уступающие йоду по эффективности. Используют 1 % раствор дегмина, в котором обильно смачивают ватные тампоны и дважды тщательно обрабатывают ими кожу. В этих случаях дополнительного применения спирта или других антисептиков не требуется. С аналогичной целью применяют 0,5% раствор хлоргексидина (водно-спиртовой), которым обрабатывают кожу дважды с интервалом в 2 мин.
Рациональным заменителем спиртового раствора йода стал йодонат - водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Препарат содержит 4,5% йода. Для обработки операционного поля употребляют 1 % раствор, для чего исходный йодонат разводят в 4,5 раза дистиллированной водой. Кожу дважды смазывают этим раствором перед операцией. В конце вмешательства перед наложением швов на кожу обрабатывают повторно тем же раствором.
Контроль за состоянием асептики в операционной и перевязочной осуществляют санитарно-эпидемиологические станции, которые производят периодически бактериологические посевы с обработанных рук хирурга, шовного материала, инструментов, перевязочного материала из стерильных биксов. Хирурга должны интересовать результаты этих бактериологических исследований для своевременного принятия мер по устранению недостатков в стерилизации и соблюдении режима работы операционно-перевязочного блока.
В соответствии с «Инструкцией по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях» (Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 720 от 31.07.78 г.) в операционной не реже 1 раза в месяц следует производить посев воздуха. Количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха операционной не должно превышать 500-1000. Также 1 раз в месяц производят бактериологические посевы кусочка салфетки, шарика или другого материала, взятого из середины стерильного бикса.
Периодически берут смывы с рук хирурга, которые полностью обработаны перед началом операции. Стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, производят смывы с рук, особенно по краям ногтей, в межпальцевых промежутках и складках кожи. Затем эти тампоны помещают в пробирки со стерильным сахарным бульоном. Каждую партию простерилизованного в отделении шовного материала обязательно подвергают бактериологическому контролю. Без бактериологического исследования не допускается применение шовного материала. Периодически исследуют также смывы со стерильного инструментария.
Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.
ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА Обработка (мытье) рук хирурга - очень важная процедура. Существуют определенные правила мытья рук. Последовательно нужно осуществить: механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).а) Механическая и химическая обработка Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определённая последовательность обработки, в основе которой лежит принцип «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов". Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).б) Воздействие антисептических средств Используемые для последующей обработки химические антисептики должны иметь следующие свойства: обладать сильным антисептическим действием, быть безвредными для кожи хирурга, быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах). Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и. настоящее время не применяются.в) Современные методы обработки рук хирурга Основными современными средствами обработки рук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр. Обработка рук первомуром представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей, необходимость, дубления. Используется 2, 4% раствор. Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются стерильной, салфеткой. Преимущества метода: быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга. Обработка рук хлоргексидином - Используется 0, 5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора. Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком» в течение, 2-3 минут. Относительным недостатком метода является его длительность. Обработка дегмином и дегмицидом Эти антисептики относятся к группе поверхностноактивных веществ (детергентов).Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 минут, после чего руки высушивают стерильной салфёткой.Недостатком метода является его длительность., Обработка церигелем Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов. Методика: в течение 2-3 минут церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка. Метод широко применялся в прошлом для выполнения небольших хирургических манипуляций без надевания перчаток, что в настоящее время стало неактуальным. Образование пленки сейчас больше является недостатком метода. Обработка АХД,АХД-специаль, евросептом. Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определеннаяих доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются. Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распространенным. ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ Предварительно проводится санитарно-гигиеническая обработка (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного, белья). На операционном столе операционное поле обрабатывается химическими антисептиками (органические йодсодержащие препараты, 70° спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся пленки). При этом соблюдаются следующие правила: широкая обработка. * последовательность от центра - к периферии», многократность обработки в ходе операции: обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически, в ходе операции, а также перед наложением кожных швов и после него. * загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.
6.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
В зависимости от тяжести заболевания и сложности оперативного вмешательства подготовка больного к операции различная. У всех больных до операции проводится санация полости рта. Невыполнение этого правила может привести к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшить результаты проведенного хирургического лечения. Ряд вмешательств требует изготовления внутриротовых шин, защитных пластинок или аппаратов, которые готовятся до операции в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники.
6.2. ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА
Обработка рук хирурга, ассистентов, операционной сестры проводится перед любыми хирургическими вмешательствами и предполагает специальную обработку рук для уничтожения микрофлоры. Обработка рук состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами. После обработки рук надеваются стерильные перчатки.
Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем (например, 0,5% глицерин), дегмином, дегмицидом, церигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХД-специаль, евросептом и др.
Перед применением указанных средств руки моют теплой проточной водой с кусковым или жидким туалетным мылом в течение 2 мин. Мыть руки следует в определенной последовательности: подногтевые пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки, пальцы кисти, ладонную и тыльную поверхности левой кисти, затем правой кисти, левое и правое запястья, левое и правое предплечья до локтевого сгиба, держа руки все время так, чтобы вода стекала с кисти
к предплечью. После мытья высушивают руки стерильной салфеткой или полотенцем в таком порядке:
Пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания пальцев;
Ладонную поверхность правой кисти от основания пальцев к лучезапястному суставу;
Тыл кисти (в той же последовательности);
Внутреннюю поверхность правого предплечья (до средней трети);
Наружную поверхность предплечья;
Внутреннюю поверхность правого предплечья от средней трети до локтевого сгиба, затем - наружную поверхность предплечья от средней трети с захватом локтевого сустава;
Потом переложить нижнюю часть полотенца на высушенную правую кисть и сушить левую кисть в той же последовательности.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 2,4% РАСТВОРОМ ПЕРВОМУРА
Первомур представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Она является мощным антисептиком, вызывающим образование тончайшей пленки на поверхности кожи и закрывающей поры. Обработка проводится в емкостях в течение 1 мин, после чего руки высушиваются стерильным полотенцем.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 0,5% СПИРТОВЫМ РАСТВОРОМ ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТА
Обработка проводится дважды тампоном, смоченным антисептиком, в течение 3 мин. Малыми стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, вначале обрабатывают руки от ногтевых фаланг до локтевого сгиба (в той же последовательности, как и мытье рук под проточной водой с мылом) в течение 2 мин. Затем повторно обрабатывают руки до средней трети предплечья в течение 1 мин.
Так же обрабатываются руки повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 1% РАСТВОРОМ ДЕГМИНА ИДЕГМИЦИДА
Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ. Обработка проводится путем протирания рук двумя стерильными салфетками, смоченными в растворе, по 3 мин каждой. Можно проводить обработку в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХД, АХД-СПЕЦИАЛЬ, ЕВРОСЕПТОМ
Эти комбинированные антисептики содержат этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин и выпускаются в специальных флаконах. С помощью специального устройства для мытья рук дезинфицирующими растворами (УМР-01) путем нажатия на рычаг определенная доза раствора выливается на руки хирурга, и он втирает дважды по 2-3 мин раствор в кожу рук.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК ЛИЗАНИНОМ
5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу в течение 2,5 мин, поддерживая руки во влажном состоянии в течение 5 мин. После полного высыхания средства на руки надевают стерильные перчатки.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХДЕЗОМ 3000
5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин, после этого снова наносят 5 мл средства на кисти и втирают в кожу кисти рук и предплечий в течение 2,5 мин (поддерживая руки во влажном состоянии). Общее время обработки составляет 5 мин. Стерильные перчатки надевают после полного высыхания средства.
6.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ
В операции участвуют хирург, один-два ассистента, операционная сестра и санитарка. В зависимости от особенностей хирургического вмешательства состав участвующих может дополняться анестезиоло- гической бригадой. Расположение участников операции должно быть подчинено соображениям асептики и удобства работы. Хирург, как правило, находится справа от больного, если только характер операции не требует иного расположения. Ассистент находится на противоположной стороне, если ассистентов два, то они располагаются различно в зависимости от характера вмешательства и указаний хирурга. Инструментальный столик удобнее всего разместить у ножного конца операционного стола. Между инструментальным столиком и операционным столом имеет право находиться только операционная сестра.
Больной должен доставляться в операционную лишь тогда, когда там все готово к операции, а хирург и его помощники вымыли руки. При укладывании больного на операционный стол необходимо придать ему нужное положение, которое не вызывало бы переутомление
и в то же время создавало максимальное удобство для хирурга при производстве операции. Все операции на лице и в полости рта, за исключением типичного удаления зуба, производятся на операцион- ном столе в положении больного лежа, так как пациент в положении сидя может впасть в обморочное состояние.
Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредственными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной.
Обработав руки, хирург или операционная сестра вынимают из бикса и разворачивают стерильный халат. Хирург вводит обе руки в рукава, а санитарка сзади натягивает халат и завязывает. Хирург завязывает рукава на халате, в этом ему может помочь операционная сестра. После этого хирург вынимает из кармана халата поясок или его подает операционная сестра. Хирург держит пояс посередине обеими руками так, чтобы свешивались концы, и подает их санитарке. Последняя, находясь позади хирурга, берет концы пояса и завязывает их сзади.
6.3.1. Подготовка операционного поля
Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап - это гигиеническое обмывание операционного поля мыльным раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции производится санитарно-гигиеническая обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья), если к этому нет особых противопоказаний, а операция не выполняется по срочным показаниям. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническая обработка кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных процедур: очистительной клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (если последнее показано). При наличии в области операционного поля расчесов, гнойников операция откладывается.
Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы, находящиеся в области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от него. Учитывая, что иногда во время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на волосистой части головы сбривают все волосы. Брови сбриваются с согласия больного.Если предполагается пересадка кожи, то следует тщательно выбрить волосы на местах для взятия лоскута.
Больного, находящегося на стационарном лечении, после выполненной премедикации доставляют в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные волосы головы собираются на резинку (тесьму, шнурок или др.) и на голову надевается шапочка или косынка, а на ноги - бахилы.
Если больной находится в тяжелом состоянии и требуется немедленное выполнение хирургического вмешательства, ограничиваются только обработкой операционного поля в операционной.
До обезболивания, если операция проводится под местной анестезией или после введения пациента в наркоз, подготовка операционного поля на операционном столе включает обработку операционного поля антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).
Для этого проводится двукратная широкая обработка кожи от центра операционного поля к периферии. После отграничения поля стерильным бельем кожа вновь обрабатывается непосредственно перед разрезом. Края раны смазываются антисептиком и в конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу.
На операционном столе операционное поле можно обрабатывать различными антисептиками: 0,5% спиртовым раствором хлор- гексидина биглюконата, 70% раствором спирта; 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.
Более совершенная обработка операционного поля стала возможной с появлением антисептиков, представляющих собой поверхностно-активные вещества, которые обладают высокой бактерицидностью, хорошими смачивающими и моющими свойствами. Они глубоко проникают в кожу и обеспечивают длительную ее асептичность. К таким антисептикам относятся асептол, диоцид, дегмицид, йодоформ (йодонат), новосепт, лизанин оп-ред, роккал и др.
6.3.2. Обработка операционного поля
Н.М. Филончиков (1904), а за ним Гроссих (A. Grossich, 1908) ввели в процедуру обработки кожи операционного поля ее дубление, которое обеспечивает обтурацию выводных протоков сальных и потовых желез и создает препятствие выходу микробов на поверхность кожи. Предложенный ими метод состоит из четырехкратного смазывания кожи 5% спиртовым раствором йода:
1-е смазывание - за 5-10 мин до производства разреза кожи;
2-е смазывание - непосредственно перед разрезом кожи;
3-е смазывание - перед наложением швов на кожу;
4-е смазывание - после наложения швов на кожу.
Метод исключает мытье операционного поля водой с мылом, поскольку увлажненная кожа хуже поддается действию дубящих веществ. Поэтому для механической очистки иногда использовался бензин.
Принцип дублений лежал в основе обработки операционного поля более 50 лет. Метод Филончикова-Гроссиха не потерял своего значения, особенно в экстренной и военно-полевой хирургии.
асептолом кожу протирают марлевым тампоном, смоченным 2% раствором антисептика в течение 3 мин.
После обработки антисептиком операционное поле целесообразно покрыть стерильной липкой пленкой из полимера. Затем его отграничивают стерильными простынями или полотенцами. Разрез может про- изводиться через пленку, которая остается на коже до конца операции.
При обработке операционного поля новосептом (3% раствор) или дегмицидом (1% раствор) кожу протирают губкой, смоченной в растворе антисептика, в течение 4-5 мин, затем высушивают стерильными салфетками.
Обработка операционного поля 1% раствором йодоната состоит в следующем: кожу двукратно смазывают стерильными тампонами, смоченными в небольшом количестве (5-7 мл) раствора антисептика, который готовят перед операцией, разбавляя исходный препарат кипяченой или дистиллированной водой в 5 раз.
Обработка операционного поля дезинфицирующим средством- лизанин оп-ред производится двукратным протиранием кожи раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки 2 мин.
При обработке операционного поля 1% раствором роккала кожу протирают марлевым шариком, смоченным в растворе антисептика, в течение 2 мин. Образующуюся пену удаляют стерильной салфеткой.
При обработке кожи раствором первомура ее протирают дважды салфетками, смоченными раствором антисептика, в течение 30 с каждый раз.
Подготовка полости рта к операции заключается в ее механической очистке. Перед хирургическим вмешательством в полости рта больной до операции прополаскивает полость рта раствором перманганата калия или раствором фурациллина (1:5000).
Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно обтирают шариками или ватой, пропитанной теплым изотоническим раство- ром хлорида натрия, раствором бикарбоната натрия (одна чайная ложка на стакан воды), перманганата калия 1:1000 или перекиси водорода, 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Глазное яблоко омывается и промывается из шприца от наружного угла глаза к внутреннему. Наружный слуховой проход на стороне поражения закладывается ватным тампоном, чтобы предупредить затекание антисептика.
В процессе операции защита органов и тканей от бактериального загрязнения со стороны инфицированных очагов достигается использованием часто сменяемых стерильных салфеток, полотенец, сменой перчаток, инструментов, повторной обработкой рук персонала, участвующего в операции.
По окончании операции маски, халаты, колпаки не следует бросать в беспорядке куда попало, а класть в особые корзины, а перчатки - в таз с дезинфицирующим раствором.
Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и ткани направляются для патогистологического исследования в соответствующую лабораторию. Для этого ткани или органы погружаются в банку с 10% раствором формалина, на которую наклеивается соответствующая этикетка и прикладывается направление. После операции хирург записывает протокол операции в историю болезни и операционный журнал.
6.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с появлением боли у пациента, показано обезболивание. В проведении обезболивания нуждаются не только пациенты отделений челюстно-лицевой хирургии, но и значительное число амбулаторных больных, находящихся на лечении у хирурга-стоматолога, а также в терапевтическом и ортопедическом отделениях стоматологических поликлиник.
Стоматологические вмешательства нередко сопровождаются неприятными ощущениями, болевым синдромом. Это вызывает страх перед лечением, отказ от своевременной помощи и диктует необходимость предоперационной психомедикаментозной подготовки больных к операции, проводимой не только в условиях стационара, но и амбулаторно под общим и местным обезболиванием.
6.4.1. Премедикация
Показания к премедикации в амбулаторных условиях
Заболевания, при которых повышенная двигательная активность пациента затрудняет работу врача: психические и умственные расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д.
Заболевания, при которых в связи с проведением местной анестезии могут возникнуть критические состояния, представляющие угрозу для жизни больного и требующие оказания ему неотложной помощи: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.
Повышенная психоэмоциональная лабильность.
Труднопреодолимый или непреодолимый страх перед лечением у стоматолога.
Беременность.
Выраженный рвотный рефлекс.
Наличие в анамнезе реакций на введение местных анестетиков.
Длительное и травматичное вмешательство.
Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь бензодиазепиновые транквилизаторы: феназепам, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), оксазепам (тазепам), элениум, фенибут, мебикар. При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам сочетают с небольшими дозами амитриптилина или галоперидола.
Премедикация в амбулаторных условиях включает прием транквилизатора за 30-40 мин до вмешательства и седативных средств, таких, как настой корня валерианы (60 капель), трава пустырника (60 капель), корвалол, валокордин (по 30 капель) за 30-40 минут до вмешательства. При продолжительных операциях в полости рта иногда необходимо уменьшить секрецию слюны, которая заливает операционное поле. С этой целью за 10-15 мин до операции больному вводят под кожу 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.
При оказании помощи больным, находящимся на стационарном лечении, премедикацию проводит анестезиолог.
6.4.2. Виды обезболивания
Обезболивание делится на местное и общее. Местное обезболивание включает: неинъекционные и инъекционные методы.
Неинъекционные методы местной анестезии:
Физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн);
Физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза);
Химические (аппликационная анестезия). Инъекционные методы:
Инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная);
Проводниковая анестезия (внеротовая и внутриротовая). Неинъекционные методы местной анестезии в современной
стоматологической практике применяются весьма ограниченно. Использование жидкостей с низкой температурой кипения (хлорэтил, фармаэтил) приводит к быстрому охлаждению тканей и повышению порога болевой чувствительности. Это позволяет безболезненно проводить такие оперативные вмешательства, как дренирование подслизистых абсцессов, удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но быстро проходит. К недостаткам этого метода следует отнести возможность воздействия используемого агента на дыхательные пути пациента и врача.
Неинъекционные методы местной анестезии осуществляются в основном путем аппликации мазей, растворов, содержащих анестетики, или воздействием аэрозолей. Для поверхностной анестезии при- меняются дикаин (0,25-0,5% раствор), совкаин (0,05-0,2% раствор), тримекаин (4-10% раствор), пиромекаин (2 % раствор), лидокаин (2-10 % раствор, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоль), тетракаин (мази), перилен-ультра, пульпанест, ксилонор.
Аппликационная анестезия занимает незначительное место в стоматологии из-за кратковременного поверхностно-анестезирующего действия и используется для обезболивания места вкола инъекционной иглы при лечении пульпита, особенно у детей и пациентов с лабильной психикой. Она может применяться для подавления рвотного рефлекса при получении слепков, при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта, удалении зубного камня, подвижных временных зубов, вскрытии подслизистых абсцессов, припасовке коронок и мостовидных протезов.
Инъекционное обезболивание
Инфильтрационная анестезия - послойное пропитывание анестетиком тканей в месте проведения операции. При этом способе анестезии
происходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за счет диффузии раствора анестетика местного действия. Применяется местная инфильтрационная анестезия при удалении всех зубов верх- ней челюсти, передней группы зубов нижней челюсти, при операциях на альвеолярном отростке (вскрытие поднадкостничных абсцессов, операция гранулемэктомии, цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба и т.д.) и операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области. Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.
К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта, относится внутрикостная (интрасептальная), интралигаментарная, внутрипульпарная местная анестезия. При этих видах обезболивания в ограниченное пространство вводится малое количество анестетика - от 0,1 до 0,3 мл.
Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия. Показания к использованию: ограниченные вмешательства на пародонте отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарирование зубов под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения анестезии необходим специальный инъекционный шприц, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предварительной обработки зоны анестезии антисептиком вкол инъекционной иглы производят в десневую борозду под углом 30? к оси зуба и внедряют конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем медленно вводят 0,1 мл раствора анестетика. Через 5 с введение анестетика повторяют.
Интрасептальная анестезия, при которой раствор анестетика вводится в костно-мозговую часть межзубной перегородки, может применяться при проведении ограниченных вмешательств на пародонте отдельных зубов, при эндодонтическом лечении, препарировании зуба под коронку. При проведении данной анестезии вкол инъекционной иглы производят в вершину межзубной перегородки под прямым углом к поверхности кости на глубину 2-3 мм, после чего медленно под давлением вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект анестезии достигается за счет распространения раствора по костно-мозговым пространствам вокруг лунок зубов, включая периапикальную область, а также внутрисосудисто по сосудам периодонта и костномозгового пространства.
Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия производится введением анестетика к месту прохождения нервного ствола, при этом анестезируется иннервируемая им область.
В зависимости от анестезии той или иной ветви проводниковая анестезия делится на:
Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва:
Туберальная анестезия:
■ внутриротовой способ;
■ внеротовой способ;
Инфраорбитальная анестезия:
■ внутриротовой способ;
■ внеротовой способ;
Блокада большого нёбного нерва;
Блокада носонёбного нерва;
Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной ямке:
■ подскулокрыловидный путь (по С.Н. Вайсблату);
■ подскуловой путь;
■ орбитальный путь (по Войно-Ясенецкому);
■ нёбный путь (внутриротовой);
Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва:
Мандибулярная анестезия:
■ внутриротовой способ;
■ внеротовой способ:
♦ поднижнечелюстной;
♦ подскуловой (Берше-Дубова);
Торусальная анестезия;
Блокада подбородочного нерва;
Внутриротовой способ при ограниченном открывании рта;
Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия.
6.4.3. Туберальная анестезия
При туберальной анестезии происходит выключение верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол инъекционной иглы производят в переходную складку над вторым верхним моляром (при отсутствии зубов - позади скулоальвеолярного гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45?. Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения при продвижении иглы необходимо постоянно производить гидропрепаровку тканей
раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта.
При туберальной анестезии по С.Н. Вайсблату врач, фиксируя смещенные кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и указательным пальцами, вводит иглу на 4-5 см до упора в заднюю поверхность ску- лоальвеолярного гребня, а затем, выпустив немного обезболивающего раствора, продвигает иглу вверх и внутрь на 2 см и вводит остальное коли чество анестетика.
При туберальной анестезии по П.М. Егорову врач находится справа от больного. Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45? вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы. Предварительно следует определить это расстояние в сантиметрах. Направление иглы должно быть перпендикулярным франкфуртской линии.
6.4.4. Инфраорбитальная анестезия
Применяется при оперативных вмешательствах на переднебоковом отделе верхней челюсти, удалении верхних резцов, клыков и малых коренных зубов, а также при операциях на нижнем веке, щеке, носу и верхней губе. Анестезия у подглазничного отверстия производится двумя способами - внутриротовым и внеротовым.
Внутриротовой способ имеет более широкое распространение, чем внеротовой. Вначале определяют расположение устья подглазничного канала. Устье канала расположено на 0,5-0,75 см ниже нижнего края глазницы и на 0,5 см кнутри от его середины. Можно ориентироваться по отношению к зубам: отверстие расположено на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр, и на 0,5-0,75 см ниже нижнеглазничного края. После определения устья канала указательным пальцем левой руки прочно фиксируют к этому месту мягкие ткани. Большим пальцем той же руки смещают верхнюю губу кнаружи и вверх. Иглу длиной 4-5 см вводят в слизистую оболочку переходной складки между центральным и боковым резцами по направлению к устью подглазничного отверстия, находящемуся на уровне кончика указательного пальца. Для безболезненного продвижения иглы вводят примерно 0,5 мл анестетика. Для получения анестезии 1,5-2 мл раствора анестетика достаточно ввести вблизи подглазничного отверстия, не входя в подглазничный канал. Чтобы блокировать
анастомозы одноименного нерва с противоположной стороны, анестетик вводят на уровне уздечки верхней губы (0,3-0,5 мл) и второго премоляра.
Внеротовой способ. Определяют проекцию устья подглазничного канала. На этом уровне мягкие ткани фиксируют указательным пальцем левой руки. Вкол иглы производят до кости, а затем из шприца выпускают 0,5-1 мл раствора анестетика с целью безболезненного поиска иглой устья канала. Медленно выпуская анестетик, иглу продвигают по каналу на глубину 6-10 мм по направлению несколько вверх, кнаружи и внутрь. В канал вводят не более 1,5-2 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание достигается через 7-10 мин.
6.4.5. Нёбная (палатинальная) анестезия
Переднее, или большое, нёбное отверстие находится у внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне верхнего третьего моляра, а если он не прорезался, то оно расположено кнутри и кзади от второго моляра. При отсутствии этих зубов большое нёбное отверстие определяют на расстоянии 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. Анестезию производят при широко открытом рте. Голова больного запрокинута назад. Шприц располагают на противоположной стороне. Иглу продвигают до кости, проводят аспирационную пробу, после чего вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика. Анестезия наступает спустя 3-5 мин после инъекции, распространяясь на слизистую оболочку нёба от средней линии до гребня альвеолярного отростка, спереди - до уровня середины клыка. Иногда эта область становится бледной.
6.4.6. Носонёбная (резцовая) анестезия
Носонёбный нерв выходит в передний отдел нёба через резцовый канал. Отверстие резцового канала расположено по средней линии нёба между центральными резцами в 7-8 мм от десневого края. Кпереди от устья канала слизистая оболочка твердого нёба образует резцовый сосочек, который служит ориентиром при анестезии носонёбного нерва. Существуют два способа обезболивания - внутриротовой и внутриносовой (внеротовой).
Внутриротовой способ. При широко открытом рте иглу вкалывают в область резцового сосочка, т.е. несколько кпереди от устья резцового канала. Поскольку укол болезненный, слизистую оболочку
предварительно следует обработать 1-2% раствором дикаина или воздействовать на нее струей 10% аэрозоля лидокаина. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, который блокирует нерв в канале. Хороший анестетический эффект достигается при введении иглы в канал на глубину 0,5-0,75 см. Введение иглы в канал может быть затруднено при сочетанных деформациях челюстей (нижняя макроили прогнатия, верхняя микроили ретрогнатия). Анестезия слизистой оболочки нёба в области 4 верхних резцов наступает в течение 5 мин.
Внутриносовой способ. Обезболивание достигается двусторонней инъекцией анестетика у основания перегородки носа или аппликационным обезболиванием тампоном, смоченным 3-5% раствором дикаина с адреналином и введенным на несколько минут в нижние носовые ходы справа и слева от перегородки носа.
6.4.7. Мандибулярная анестезия
Блокирование нижнего альвеольярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.
Внутриротовой метод. С помощью указательного пальца определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него нащупывают позадимолярную ямку, а за ней - височный гребень. Иглу вкалывают при широко раскрытом рте больного кнутри от этого височного гребешка на 0,5-1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов - в угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину до 2 см, куда и вводят раствор анестетика. Следует учесть, что анестезия языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что связано с одновременным выключением болевой чувствительности и язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы, костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на протяжении от последнего зуба до средней линии. При выключении язычного нерва обезболиваются слизистая оболочка дна полости рта и передние две трети языка.
Для более полного обезболивания необходимо блокировать и щечный нерв, иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с наружной стороны от середины второго премоляра до середины второго моляра. С этой целью раствор анестетика вводят в переходную складку преддверия рта в области удаляемого зуба.
Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти не требует предварительного прощупывания пальцем переднего края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью нижней челюсти и крыловидно-челюстной складкой, расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти. Поместив шприц с раствором анестетика в противоположный угол широко раскрытого рта больного, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5-2 см, достигают кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, то шприц нужно еще больше отвести, оттянув противоположный угол рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят по середине нее. Если складка очень узкая и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край складки.
Внеротовой метод применяется при ограничении открывания рта в случаях, когда локализация и характер патологического процесса не дают возможности использовать внутриротовой путь. Больной слегка запрокидывает голову и поворачивает ее в противоположную сторону. Вкол иглы производят в поднижнечелюстной области, отступив на 1,5-2 см кпереди от угла нижней челюсти до кости, предпосылая продвижению иглы введение раствора анестетика, продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю, чувствуя иглой кость, на глубину 4-5 см и вводят раствор анестетика.
Подскуловой способ по Берше-Дубову. Вкол инъекционной иглы производят под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха перпендикулярно поверхности кожи. Предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см и вводят раствор анестетика. Блокада двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва ослабляет воспалительную контрактуру жевательных мышц и позволяет больному шире открыть рот,
т.е. обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств в полости рта, а если необходимо, выполнения проводниковой анестезии внутриротовым способом. В модификации М.Д. Дубова инъекционную иглу продвигают глубже, на 3,0-3,5 см от поверхности кожи, и вводят раствор анестетика, который проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, где располагаются нижний альвеолярный и язычный нервы. Эффект анестезии по М.Д. Дубову проявляется снижением воспалительной контрактуры жевательных мышц (улучшением открывания рта) и анестезией тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и язычным нервами.
6.4.8. Торусальная анестезия (по методу М.М. Вейсбрема)
На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти имеется небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него располагаются три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щечный. Костное возвышение располагается немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти. Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух линий: горизонтальной - на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго) моляра и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную борозду, которая находится между крылонижнечелюстной складкой и шекой; это место проецируется на нижнечелюстное возвышение.
6.4.9. Обезболивание нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову
В связи с неодинаковым анатомическим строением крыловидночелюстного пространства П.М. Егоров рекомендует вводить раствор анестетика между крыловидными и височной мышцами. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и латеральнее крючка крыловидного отростка основной кости. Иглу продвигают к внутренней поверхности ветви нижней челюсти, оставляя по пути анестезирующий раствор. Анестезия нижнеальвеолярного, язычного и частично щечного нервов наступает через 2-5 мин. Анестезия по Егорову возможна и при ограниченном открывании рта.
При этом виде обезболивания голова больного должна быть запрокинута и повернута в сторону, противоположную той, где выполняют операцию. Вкол иглы производят по нижнему краю челюсти на рас- стоянии 1,5-2 см кпереди от угла рта. Иглу продвигают примерно на
4 см параллельно заднему краю ветви. Проекция нижнечелюстного отверстия находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины до места прикрепления переднего края жевательной мышцы к нижнему краю челюсти.
Для выполнения анестезии внеротовым путем задний край ветви фиксируют указательным пальцем, а большим пальцем следует упираться в нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не менее 5-7 см следует вводить параллельно заднему краю ветви. Анестетик вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) на глубину 4-5 см, все время сохраняя контакт с костью. Если есть необходимость обезболить и язычный нерв, то иглу надо продвинуть глубже еще на 1 см. Время наступления анестезии и ее продолжительность такие же, как при внутриротовом способе.
6.4.10. Обезболивание в области подбородочного нерва
Подбородочное отверстие находится на уровне проекции верхушки корня нижнего второго премоляра и на 12 мм выше основания тела нижней челюсти. Другими ориентирами могут служить передний край жевательной мышцы и средняя линия подбородка; посредине этого расстояния проецируется ментальное отверстие. Устье подбородочного канала открывается кзади, кверху и кнаружи.
Внутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку отводят кнаружи. Иглу вводят на глубину 0,75-1 см на уровне середины коронки первого нижнего моляра, отступя несколько миллиметров от переходной складки. Концом иглы находят ментальное отверстие. О попадании иглы в канал судят по внезапному ее проваливанию и появлению боли в области нижней губы. Введя иглу в канал на глубину 3-5 мм, выпускают раствор анестетика. Обезболивание наступает через 5 мин в проекции малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка этой области, нижней губы и мягких тканей подбородка.
Внеротовой способ. Вначале на коже определяют проекцию ментального отверстия. Плотно прижимают пальцем мягкие ткани. Иглу вводят на глубину 0,5 см кзади от предполагаемого расположения отверстия канала. По мере ее продвижения вводят до 0,5-1 мл раствора анестетика. Проникнув в канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят анестезирующий раствор. Область и сроки наступления обезболивания такие же, как при внутриротовом способе. Учитывая наличие нервных анастомозов с противоположной стороны, необходимо дополнительно ввести раствор анестетика в переходную складку
по средней линии, а для блокады язычного нерва - под слизистую оболочку с язычной стороны во фронтальном отделе.
6.4.11. Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия
Иглу вкалывают под скуловую дугу на 2-2,5 см кпереди от козелка уха в строго фронтальном направлении. При продвигании на глубину 4-5 см конец ее упирается в наружную пла стинку крыловидного отростка основной кости. Отметив это расстояние на игле, ее немного извлекают и, направляя ее кзади на 1 см, вводят на ту же глубину, после чего вводят анестетик.
6.4.12. Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу
Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. При широко открытом рте пациента обрабатывают слизистую оболочку в месте предполагаемого вкола в крыловидночелюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, удалив через 2-3 мин его остатки. Перед прокалыванием слизистой оболочки пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание.
Взяв шприц в правую руку, располагают его в углу рта, противоположном стороне инъекции, отводя слизистую оболочку щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия, и медленно продвигают иглу до ее упора в кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до поверхности слизистой оболочки и вновь повторяют ее ориентацию и продвижение к цели. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-2 мл анестезирующего раствора. После введения анестетика иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин, для того чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани. Анестезия наступает через 8-10 мин, при этой анестезии блокируется язычный и (часто) щечный нервы.
6.5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
6.1. Основной вид обезболивания, применяемый при операции удаления зуба:
1. Местное.
2. Общее (наркоз).
3. Комбинированное.
4. Нейролептаналгезия.
5. Акупунктура.
6.2. Общим обезболиванием является:
1. Внутривенный наркоз.
2. Стволовая анестезия.
3. Спинальная анестезия.
4. Паранефральная блокада.
5. Вагосимпатическая блокада.
6.3. Наркоз, используемый при длительных и травматичных операциях:
1. Масочный.
2. Внутривенный.
3. Электронаркоз.
4. Эндотрахеальный.
5. Внутриартериальный.
6.4. В зону обезболивания при туберальной анестезии входят зубы:
1. 1.8, 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 2.8.
2. 1.8, 2.8.
3. 1.5, 1.4, 2.4, 2.5.
4. 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4.
5. 1.7, 1.6, 2.6, 2.7.
6.5. В зону обезболивания верхней челюсти при инфраорбитальной анестезии входят:
1. Моляры.
2. Верхняя губа, крыло носа.
3. 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, слизистая оболочка альвеолярного отростка с нёбной стороны.
4. 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны.
5. Слизистая оболочка нёба.
6.6. При анестезии у большого нёбного отверстия наступает блокада:
1. Носонёбного нерва.
2. Большого нёбного нерва.
3. Среднего верхнего зубного сплетения.
4. Лицевых нервов.
5. Первой ветви тройничного нерва.
6.7. Анатомическим ориентиром при проведении мандибулярной анестезии внутриротовым способом являются:
1. Моляры.
2. Височный гребешок.
3. Позадимолярная ямка.
4. Крыловидно-челюстная складка.
5. Премоляры.
6.8. Зона обезболивания при туберальной анестезии:
1. Верхние большие коренные зубы.
2. Верхние и нижние большие коренные зубы.
3. Верхние большие и менее эффективно малые коренные зубы, слизистая оболочка со стороны преддверия рта.
4. Все зубы верхней челюсти на стороне выполненной проводниковой анестезии.
5. Верхние малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого нёба.
6.9. Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии:
1. Верхние большие и малые коренные зубы.
2. Верхние малые коренные зубы.
3. Верхние малые коренные зубы, клыки, боковые резцы и слизистая оболочка со стороны преддверия рта.
4. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны преддверия рта и твердого нёба.
5. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны преддверия рта.
6.10. Зона обезболивания при палатинальной анестезии:
1. Большие и малые коренные зубы с вовлечением клыка и бокового резца.
2. Малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого нёба.
3. Слизистая оболочка твердого нёба.
4. Ответы 1 + 3.
5. Ответы 1 + 3, слизистая оболочка преддверия рта.
6.11. Зона обезболивания при носонёбной анестезии:
1. Центральные, боковые резцы, несколько в меньшей степени клыки, слизистая оболочка передней трети твердого нёба.
2. Клыки, центральные и боковые резцы.
3. Центральные резцы, слизистая оболочка твердого нёба и преддверия рта.
4. Центральные резцы и слизистая оболочка твердого нёба в передней трети.
5. Центральные и боковые резцы.
6.12. Зоны обезболивания при мандибулярной анестезии:
1. От второго большого коренного зуба до бокового нижнего резца.
2. Слизистая оболочка альвеолярной части с язычной стороны, ткани соответствующей половины языка, слизистая оболочка преддверия рта на уровне от второго малого коренного зуба до центрального резца.
3. Большие коренные и малые коренные зубы.
4. Большие коренные и второй малый коренной зубы.
5. Ответы 1 + 2.
6.13. Зона обезболивания при торусальной анестезии:
1. Большие и малые коренные зубы.
2. Слизистая оболочка преддверия рта, дна рта и ткани соответствующей половины языка.
3. Большие и малые коренные зубы, ткани передней трети языка.
4. Все зубы нижней челюсти на соответствующей стороне и слизистая оболочка щеки.