Prieiga prie kaulų atliekama iš šono, kuriame nėra didelių kraujagyslių ir nervų. Į šlaunikaulį – išilgai linijos nuo didžiojo trochanterio viršūnės iki užpakalinio šoninio šlaunikaulio šlaunikaulio trečdalio – pjūvis daromas per tarpą tarp m. vastus la-teralis ir m. dvigalvis šlaunies raumuo, vadovaujamas gerai apibrėžta šonine tarpraumenine šlaunies pertvara. Prie blauzdikaulio artėjama nuo laisvo priekinio paviršiaus. Šeivikaulis pasiekiamas išilgai linijos, einančios nuo šeivikaulio kaklo iki užpakalinio šoninio kaulo krašto. Pjūvis daromas per tarpą tarp kojos trigalvio raumens ir žandikaulio raumenų, vadovaujamas užpakalinės tarpraumeninės kojos pertvaros. Prieiga prie žastikaulio išilgai šoninio griovelio kryptimi nuo akromio iki šoninio epikondilo: viršutiniame trečdalyje jie patenka į deltinį-krūtinės griovelį; viduriniame trečdalyje jie eina per tarpą tarp tricepso ir brachialių raumenų, orientuotų išilgai šoninės tarpraumeninės peties pertvaros; apatiniame trečdalyje prieiga prie žastikaulio eina per tarpą tarp brachioradialis ir brachialis raumenų.
Osteotomija– tipinė ortopedinė operacija, skirta koreguoti galūnių deformacijas, pailginti, sutrumpinti ar pašalinti dalį kaulo ir gauti transplantatą. Indikacijos: sąnarių ankilozė, kontraktūros, netinkamai sugiję lūžiai, galūnės sutrumpėjimas ir deformacija. Prieigos ir pjūviai: vertikali, skersinė, laiptinė. Pavojai ir komplikacijos: galūnės sutrumpėjimas, osteomielitas. Osteotomijos forma: linijinė, skersinė, įstrižinė (įvairiose plokštumose), kampinė, ovali, Z formos, figūrinė. Esamus galūnių ilginimo būdus galima suskirstyti į grupes: 1) naudojant segmentinę osteotomiją ir skeleto trauką (pavyzdžiui, pagal Bogoraz); 2) naudojant kompresinės-distrakcijos osteosintezės prietaisus (Ilizarovo aparatą).
Kaulų rezekcija– dalinis kaulo ekscizija išilgai jo, paliekant nepažeistą periferinę jo dalį. Indikacijos: kaulo navikinės ligos, negyvų kaulų zonų pašalinimas sergant lėtiniu osteomielitu. Yra dviejų tipų rezekcija: subperiostealinė (pjūvis sveiko audinio lygyje), transperiostealinė (pjūvis link pažeidimo). Komplikacijos: galūnių funkcijos sutrikimas, kraujagyslių ir nervų pažeidimas.
Operacija dėl galūnių kaulų osteomielito– pūlingas-uždegiminis procesas, pažeidžiantis visus kaulo elementus: kaulų čiulpus, kompaktišką ir kempingą kaulą, periostą. Indikacijos: negyjančios fistulės, opos. Prieigos ir pjūviai: per fistulę, per nepažeistą odą. Pavojai ir komplikacijos: pūlingas artritas, ankilozė, netikro sąnario susidarymas. Yra hematogeninis ir trauminis osteomielitas. Kaulų čiulpų ertmės trefinacija atliekama pūlingam židiniui nusausinti. Norėdami tai padaryti, diafizėje išgręžiamos kelios skylės, kurių skersmuo yra iki 1 cm. Sequestrektomija atliekama siekiant atidaryti sekvestrinę dėžę, užpildytą pūliais, kaulų irimo produktais ir sekvestra, atskirta nuo sveiko kaulinio audinio demarkaciniu velenu. Ertmės ribos išaiškinamos naudojant rentgenografiją ir fistuografiją. Po ertmės kiuretazės ji užpildoma raumeniniu-fascialiniu atvartu ant kraujagyslės kotelio arba auto- ir homoaudinio.
Skeleto trauka – pratęsimo metodas trauminėms galūnių traumoms gydyti. atvaizdavimas:žastikaulio diafizės, šlaunikaulio, kojų kaulų lūžis, neįmanomas gipso uždėjimas. Pavojai ir komplikacijos: pūlinga infekcija. Būtina pervesti Kiršnerio laidą per tam tikrą tašką, priklausomai nuo lūžio vietos (taikant vietinę nejautrą). Pagrindiniai stipinų laikymo punktai: viršutinei galūnei, kaukolės ir peties lūžiams - olecranon procesas, apatinei galūnei, dubens ir šlaunikaulio lūžiams - jo suprakondilinė sritis arba blauzdikaulio gumburėlis. Lūžus blauzdikauliui, viela pravedama per supramalleolar sritį, o pažeidus čiurnos sąnarį ir blauzdą apatiniame diafizės trečdalyje – per kulno kaulą.
Antero-išorinė prieiga.
Paciento padėtis yra ant nugaros, ranka pagrobta į šoną ir guli ant šoninio stalo išlenkta. Pjūvio dydis priklauso nuo operacijos masto ir pažeidimo lygio. Pjūvis prasideda išilgai priekinio deltinio raumens krašto, o paskui tęsiasi palei išorinį dvigalvio žasto raumens kraštą. Išilgai odos pjūvio nukerpama peties fascija. Šoninė žasto juosmens vena įtraukiama mediališkai arba perrišama ir kryžminama. Šis pjūvis leidžia atskleisti priekinę vidinę deltinio raumens dalį proksimalinėje žaizdos dalyje ir išorinį bicepso ir brachialinių raumenų kraštą distalinėje dalyje. Padalijus deltinį ir dvigalvį raumenis, žastikaulis atidengiamas (1 pav.) iki apatinio trečdalio lygio.
1. Anterolaterinis priartėjimas prie žastikaulio diafizės (išilgai radialinio nervo projekcijos).
a - pjūvio linija; b — žastikaulio apšvita, izoliavus stipininį nervą.
Apatinė išorinė prieiga.
Paciento padėtis yra ant nugaros, ranka ant krūtinės. Pjūvis prasideda nuo deltinio raumens kampo ir nusileidžia iki šoninio epikondilo. Išpjaustę odą, poodinius riebalus, fasciją ir kaulą, jie prasiskverbia tarp priekinės ir užpakalinės raumenų grupių (2 pav.), prieš tai išskyrus stipininį nervą tarp žasto ir brachioradialinių raumenų.
.gif)
a — odos pjūvio linija: b — ant laikiklio paimamas radialinis nervas, izoliuojamas distalinis fragmentas; c — vienadantiu kabliu pakeliamas proksimalinis fragmentas ir jis mobilizuojamas.
Vidinė prieiga.
Paciento padėtis yra ant nugaros, ranka ištiesta į šoną. Pjūvis daromas išilgai linijos, jungiančios pažastį ir alkūnės vidurį. Išpjaustius odą, poodinius riebalus ir fasciją, dvigalvis raumuo atitraukiamas į priekį ir į išorę. Po vidiniu bicepso raumens kraštu yra neurovaskulinis pluoštas (prieiga dažniau naudojama chirurginėms intervencijoms į neurovaskulinį pluoštą). Nervai ir kraujagyslės nuteka
Iš priekio ir iš išorės. Vidinė tricepso raumens galva ir alkūnkaulio nervas yra nugaroje. Jas atitraukus į užpakalį, atidengiama žastikaulio diafizė (3 pav.).
.gif)
a - pjūvio linija; b - ryšys tarp kraujagyslių pluošto ir vidurinio nervo.
Prieiga iš galo.
Paciento padėtis yra ant nugaros, ranka ant krūtinės. Posteromedialinis pjūvis daromas išilgai linijos, jungiančios užpakalinį akromiono kampą su olekrano viršūne. Pjūvis prasideda nuo užpakalinio deltinio raumens krašto ir tęsiasi iki olecranon proceso (5-6 cm aukščiau). Išpjaustius odą, poodinius riebalus ir fasciją, šoninės ir ilgosios tricepso raumens galvutės ištraukiamos ir prasiskverbia tarp jų. Gilumoje slypi radialinis nervas, kuris laikomas ant guminių laikiklių. Po to kaulo fragmentai gali būti laisvai izoliuojami subperiosteališkai be rizikos (4, 5 pav.).
.gif)
a — pjūvio linija: b — trigalvio raumens skaidulų atsiskyrimas, stipininis nervas matomas išilgai žastikaulio posterolateralinio paviršiaus.
5. Radialinio nervo izoliavimas visoje žaizdoje po odos, poodinio audinio ir fascijos išpjaustymo.
T.A. Revenko, V.N. Gurjevas, N. A. Gear
Skeleto ir raumenų sistemos traumų operacijos
A) Pagrindinės indikacijos:
Navikai
Uždegiminiai procesai
Priekinis požiūris laikomas standartiniu proksimaliniam ir viduriniam velenui. Osteosintezė su plokštelėmis priekinėje pusėje nėra tokia tiksli kaip nugarinėje dėl peties formos. Plokštelės montavimas, kaip taisyklė, galimas iš šoninės pusės, o deltinių ir brachialinių raumenų įdėklai turi būti atskirti.
Priekinis priartėjimas prie žastikaulio (kairėje pusėje). Odos pjūvis.b) Paciento padėtis ir pjūvis priekiniam artėjimui prie žastikaulio. Pacientas guli ant nugaros, po petimi pasidėjęs pagalvę su pritrauktu pečiu. Jei reikia, petį galima pagrobti ir uždėti ant įtvaro. Odos pjūvis prasideda distaliai nuo korakoidinio ataugos viršūnės, eina distaliai palei deltinį krūtinės griovelį ir šonu į dvigalvį raumenį, baigiasi viduryje alkūnės lygyje.
Išpjaustius poodinį sluoksnį, fascija įpjaunama nuo proksimalinės iki distalinės virš deltinio krūtinės griovelio ir šoninėje dvigalvio žasto raumens link. Deltinis raumuo ir galvos vena yra atitraukti į šoną.
Nustatoma didžiojo krūtinės raumens įterpimo vieta. Norint vizualiai izoliuoti petį, patartina laikinai perpjauti didžiojo krūtinės raumens sausgyslę. Įdėjus siūlus, sausgyslę galima padalinti grioveliniu zondu arba lenktu spaustuku. Tačiau sausgyslės atskyrimas nėra būtinas;
Vidurinės fascijos į galvos veną pjūvis. 1. Bicepsas brachii
2. Didysis krūtinės raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena
Didžiosios krūtinės sausgyslės pjūvis. 1. Bicepsas brachii
2. Didysis krūtinės raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena
V) Priekinių pečių pasirinkimas. Kai dvigalvis raumuo pagrobiamas medialiai, paryškinamas apatinis brachialis raumuo. Jis nupjaunamas išilgai iki kaulo maždaug piršto pločio iš šono į vidurį, o skalpelio galiukas nukreiptas į žastikaulio kūno vidurį (vidinės žasto raumens dalies inervacija raumenų ir odos nervo pagalba, šoninė šio raumens dalis stipininiu nervu!). Išpjaustymas naudojant diatermiją nėra praktiškas, nes radialinis nervas yra arti.
Norint plačiau atverti žastikaulį, rekomenduojama sulenkti alkūnės sąnarį, įtempiant žasto raumenį. Išpjaustant petį šoninėje kaulo pusėje, nutolusioje nuo deltinio raumens įterpimo, įrengiamas Langenbeck kablys, o ne Hohmann įtraukiklis, kad būtų išvengta radialinio nervo pažeidimo. Esant poreikiui, šia prieiga galima atidaryti peties sąnario kapsulę iš priekio (žr. priekinį priėjimą prie peties sąnario).
G) Neurovaskulinio pluošto išskyrimas. Jei reikia izoliuoti neurovaskulinį pluoštą dvigalvio raumens griovelyje, fascija bukiai atidaroma žirklėmis, nukreipta į dvigalvio žasto raumens trumpąją galvutę, ir virš neurovaskulinio pluošto esantį korakobrachialinį raumenį. Langenbecko kablio daromas spaudimas ant korakobrachialio ir dvigalvio žasto raumenų neturėtų būti per stiprus, kad nepažeistų raumenų ir odos. Jei reikia, labiausiai paviršutiniškas vidurinis nervas gali būti pakeltas ir padalintas.
Po juo yra žasto arterija ir vena, o pačioje gilumoje – alkūnkaulio nervas. Radialinis nervas gali būti izoliuotas ir viršutinėje žaizdos dalyje.
d) Radialinio nervo izoliacija. Jei reikia izoliuoti stipininį nervą, tai galima padaryti naudojant Henry techniką vieno piršto pločio atstumu nuo deltinio raumens įterpimo vietos, plečiant brachialinį raumenį išilgine kryptimi. Tarp trigalvio raumens skaidulų gilumoje matomas radialinis nervas.
Atitraukite deltinį raumenį į šoną, išpjaukite žasto raumenį iki peties perioste (punktyrinė linija). Didelės krūtinės sausgyslės įterpimas ant kaulo išsaugomas vėlesniam taisymui.
1.
2. Didysis krūtinės raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Brachialis raumuo
5. Žastikaulio kūnas
6. Priekinės cirkumfleksinės žastikaulio kraujagyslės
7. Galvos vena
Būklė po peties atskyrimo vidurinėje ir proksimalinėje diafizės dalyje. 1. Didysis krūtinės raumuo
2. Bicepsas brachii
3. Brachialis raumuo
4. Deltinis raumuo
5. Žastikaulio kūnas
6. Priekinės kraujagyslės, cirkumfleksinės žastikaulio kraujagyslės
7. Galvos vena
8. Šoninis dilbio odos nervas
Neurovaskulinio pluošto išskyrimas, esantis tarp bicepso ir coracobrachialis raumenų. 1. Didysis krūtinės raumuo
2. Bicepsas brachii
3. Deltinis raumuo
4. Neurovaskulinis pluoštas
5. Galvos vena
Būklė po vidurinio ir alkūnkaulio nervų pakėlimo ir surišimo. Brachialinės arterijos ir venų, radialinių ir raumenų ir odos nervų izoliacija.
1. Didysis krūtinės raumuo
2. Bicepsas brachii
3. Coracobrachialis raumuo
4. Deltinis raumuo
5. Brachialinės kraujagyslės
6. Raumenų ir odos nervas
7. Vidurinis nervas
8. Radialinis nervas
9. Ulnarinis nervas
10. Vidurinis dilbio odos nervas
Brachialis ir tricepso raumenų išpjaustymas, siekiant atskleisti radialinį nervą. 1. Bicepsas brachii
2. Brachialis raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena
5. Šoninis dilbio odos nervas
Radialinio nervo izoliacija. 1. Bicepsas brachii
2. Brachialis raumuo
3. Deltinis raumuo
4. Galvos vena
5. Radialinis nervas
6. Šoninis dilbio odos nervas
e) Anatomija. Žemiau esančiame paveikslėlyje parodyta raumeninio ir odos nervo eiga ir jo ryšys su dvigalviais, kaklo ir brachialis raumenimis.
Atkreipkite dėmesį į brachialinės arterijos praėjimą su viduriniu nervu, giliąją žasto arteriją su radialiniu nervu ir viršutinę alkūnkaulio kolateralinę arteriją su alkūnkaulio nervu už medialinės tarpraumeninės pertvaros.
Peties priekinės ir vidurinės pusės anatomija. Atkreipkite dėmesį į raumeninio ir odos nervo kryptį ir eigą bei raumenų šakos padalijimą, kad inervuotų vidurinę žasto raumens pusę.
Alkūnkaulio nervas eina prieš trigalvį raumenį ir už medialinės tarpraumeninės pertvaros.
1. Bicepsas brachii
2. Brachialis raumuo
3. Coracobrachialis raumuo
4. Vidurinė trigalvio žasto raumens galva
5. Ilga trigalvio žasto raumens galva
6. Latissimus dorsi
7. Didysis krūtinės raumuo
8. Bendroji lenkimo galva
9. Brachioradialis raumuo
10. Brachialinė arterija
11. Gilioji peties arterija
12. Radialinė arterija
13. Viršutinė alkūnkaulio kolateralinė arterija
14. Rankos medialinė vena
15. Brachialinė vena
16. Vidurinis dilbio odos nervas
17. Radialinis nervas
18. Ulnarinis nervas
19. Vidurinis nervas
20. Raumenų ir odos nervas
21. Šoninis dilbio odos nervas
22. Medialinė tarpraumeninė pertvara
Osteosintezė– kaulų fragmentų sujungimas, siekiant atskleisti lūžio vietą, yra dažniausia operacija.
Išskiriami šie osteosintezės tipai:
1. Ekstrameduliarinis– fragmentų fiksavimas atliekamas vielinėmis ligatūromis (kaulų tvarsčiu), varžtais, metalinėmis plokštelėmis (metalo osteosintezė);
2. Intramedulinis- skeveldros tvirtinamos į meduliarinį kanalą įvedant metalines ir kitas konstrukcijas (mezgimo adatas, vinius, smeigtukus). Priklausomai nuo kaiščio įdėjimo būdo, yra:
* antegradinė intramedulinė osteosintezė (smeigtukas įkišamas nuo proksimalinio fragmento šono link lūžio linijos);
* retrogradinė intramedulinė osteosintezė (smeigtukas įkišamas į proksimalinį fragmentą iš lūžio pusės, fragmentai lyginami ir smeigtukas varomas priešinga kryptimi).
Galima naudoti kaulo transplantatus kaulų fragmentų fiksavimui (kaulo osteosintezei). Privalumai– nereikės kartotinės operacijos šalinant fiksatorius ir pagreitėja kaulo regeneracija lūžio vietoje.
Atsižvelgdami į galimą lūžių vietą, sukūrėme chirurginius metodus.
I. Pečių srityje;
a) Į proksimalinę žastikaulio epifizę.
Buvo padarytas lankinis kaukolės šoninis pjūvis odoje ir fascijoje nuo apatinio kaukolės stuburo trečdalio iki viršutinės žastikaulio dalies. Deltinio raumens akromialinė dalis buvo perkelta uodegiškai, kad būtų paryškintos infraspinatus ir mažųjų teres raumenų sausgyslės. Postspinatus sausgyslė buvo izoliuota, išpjaustyta šalia jos prisitvirtinimo prie žastikaulio, o sąnarinė kapsulė buvo paslėpta išilgai išlenktos žastikaulio galvos linijos.
b) Į žastikaulio diafizę.
Prieiga buvo daroma iš šoninės peties pusės, o technika priklausė nuo lūžio vietos proksimalinėje vidurinėje arba distalinėje diafizės dalyse: .
Proximo-lateral prieiga prie proksimalinės žastikaulio diafizės dalies buvo atlikta darant pjūvį odoje ir fascijoje nuo didesnio šoninio gumburo išilgai žastikaulio kaukolės krašto iki jo vidurinės dalies, 2-3 cm žemiau žastikaulio zonos. galimas lūžis; brachiocefalinis raumuo buvo bukiai nustumtas vienas nuo kito, o deltinio raumens akromialinė dalis subperiosteliai atskirta nuo mentės ir trigalvio žasto raumens šoninės galvos pradinių dalių;
Dastolateralinis priėjimas prie distalinės žastikaulio diafizės dalies buvo atliktas su odos pjūviu, fascija nuo peties vidurio žemiau deltinio reljefo iki šoninio epikondilo (alkūnės sąnario), brachiocefalinio raumens ir distalinės žastikaulio dalies. paviršinis krūtinės raumuo buvo atskirtas nuo prisitvirtinimo prie žastikaulio, bukiai atstumiant juos vienas nuo kito. Brachialis raumuo buvo paruoštas ir judinamas uodegiškai arba kaukoliškai kartu su radialiniu nervu ir šonine tricepso žasto raumens galva.
c) Į distalinę žastikaulio epiriazę:
- "šoninis priartėjimas - lankinis odos pjūvis, fascija išilgai galūnės ašies; tada riešo tiesiamasis raumuo buvo atskirtas nuo šoninės trigalvio žasto žasto raumens galvos, pastaroji buvo perkelta aukštyn; išilgai raumenų skaidulų - žasto raumuo buvo išpjaustytas, alkūnės raumuo buvo atskirtas nuo epikondilo ir supratrochlearinio keteros, atidengiant lūžio zoną;
Medialinis metodas buvo atliktas atliekant odos pjūvį išilgai galūnės ašies tarp peties vidurio ir dilbio; po poodinės fascijos išpjaustymo buvo izoliuotas alkūninis nervas ir kruopščiai izoliuotas neurovaskulinis pluoštas (žasto arterija, vena ir vidurinis nervas), esantis už bicepso brachii raumens; prieiga prie distalinės žastikaulio diafizės dalies yra tarp apatinės tricepso ir dvigalvio žasto raumenų vidurinės galvos dalies.
2, dilbio srityje.
a) Į proksimalinę galvą ir viršutinę stipinkaulio diafizės dalį.
Odos pjūvis buvo padarytas šoninėje galūnės pusėje nuo šoninio žastikaulio epikondilo, sekant jo kaukolės paviršių iki viršutinio kaulo ketvirčio. Išpjovus dilbio fasciją išilgai tarpraumeninės pertvaros, riešo tiesiamoji dalis buvo buki. atskirtos nuo tiesiamojo piršto tiesiamojo raumens, išskiriant giliąją stipininio nervo šaką, kuri praeina po supinatoriumi, o šalia jų prisitvirtinimo prie epikondilo buvo išpjaustyta bendroji tiesiamoji sausgyslė ir brachioradialinis raištis.
b) Į spindulio diafizę.
Dilbio odoje ir fascijoje buvo padarytas pjūvis kraniomedialinėje galūnės pusėje išilgai tarpraumeninės pertvaros tarp pronator teres ir extensor carpi radialis, izoliuojant vidurinį neurovaskulinį pluoštą (vidurinę arteriją, veną ir nervą) ir limfos kolektorius. . Norint atskleisti kaulą, nuo paties kaulo buvo atskirta stipininė lenkimo piršto lenkimo galva ir pronator quadratus raumuo.
c) Į distalinį radialinio kaulo trečdalį.
Ant dilbio dorsolaterinio sarginio buvo padarytas kokos pjūvis, lygiagrečiai bendrajai spindulio krypčiai nuo jo apatinės pusės iki riešo sąnario. Nupjovus fasciją, šaką.
Paviršinė arterija, stipininis nervas ir pagalbinė vena buvo perkeltos mediališkai, o tiesiamojo karpinio radialis, extensor digitorum communis ir abductor pollicis longus sausgyslės buvo atskirtos nuo dilbio kaulų, kad būtų atskleista diafizė.