ישנן שלוש דרכים להאכיל כלים:

• לידיו של מנתח
• על שולחן הכלים
• מְשׁוּלָב

דרך ראשונה.הנחת מכשירים בידיו של המנתח היא הדרך המושלמת ביותר, כי... משחרר לחלוטין את המנתח מפעולות מיותרות שאינן קשורות לעבודה באזור הניתוח. שיטה זו היא הנבדקת ביותר. בעזרתו קל יותר לאחות המבצעת לשמור על סדר וניקיון על שולחן המכשירים הקטן.

דרך שניה- פריסת מכשירים וחבישות על שולחן מכשירים קטן. במהלך הניתוח לוקח המנתח את המכשירים הדרושים מהשולחן. האחות שומרת על הסדר על השולחן, מגישה את הקשירה (משחלת את המחטים). בשיטה זו, תשומת הלב של המנתח מוסטת, זמן רב אובד, ועלולים להפר כללים אספטיים.

דרך שלישיתמשלב את שתי השיטות שתוארו לעיל. שיטה זו היא הנפוצה ביותר: ככל שהכישורים של האחות המבצעת גבוהים יותר, כך היא תעבור לעתים קרובות יותר לשיטה הראשונה של מסירת המכשיר למנתח.

כללים להצגת מכשירים למנתח

בעת הצגת מכשירים, האחות המבצעת חייבת להקפיד על כללים מסוימים:
1. מכיר בבירור את מכשירי הניתוח ואת שמם.
2. הצג את המכשיר כך שאחרי שלקח אותו בידו, המנתח יוכל להשתמש בו מיד, ללא
להזיז ולא להזיז אותו.
3. אין לגעת בידיים בחלק של הכלי שייגע באיבר המנותח.
4. הזינו כלים בצורה ברורה ומהירה.
5. דע את אופי הניתוח, עקוב אחר התקדמותו, כאילו לפני המנתח, שמור את המכשירים הדרושים מוכנים.
6. הציגו את המכשירים בצורה כזו שלא תגרום נזק לעצמכם ולמנתח.
7. האכלת כלי עבודה ביד.

כללים להגשת מכשירים מסוימים למנתח

אספקת מזרק:
- שואבים את התמיסה לתוך המזרק, מוודאים שאין אוויר במזרק
- קח את המזרק מלמטה, עם יד ימין המחט כלפיך, הבוכנה כלפי המנתח

הזנת אזמל:
- הניחו את האזמל במפית גזה (כמו בספר), מכיוון שהמפית מגינה על ידה של האחות המבצעת מחתך מקרי
- מסור את האזמל למנתח עם הידית
- החזיקו את האזמל בצוואר כשהלהב למעלה והקצה הקהה לכיוון כף היד.

אספקת מספריים, מלחציים, ווים:
- הזינו מספריים לתוך סָגוּר, מצלצלים רחוק ממך
- הזיזו את המהדקים (סגרו את המנעולים) עם הטבעות הרחק מכם
- הגש ווים אחד בכל פעם, עם הידית למנתח

הזנת מחזיק מחט:
- טען את המחט, מהודקת על ידי מחזיק המחט, בקשירה. לא מומלץ למשוך את החוט דרך עין המחט, מכיוון שהוא עלול להתפרק ולהישבר בעת קשירת קשר.
- הצג את מחזיק המחט עם המחט ביד ימין, החזק אותה מלמטה עם הידית (טבעות) לכיוון המנתח, המחט כלפי מעלה, החזק את הקצה הארוך של הקשירה בפינצטה ביד שמאל. לתפר רציף, קח חוט באורך 25-30 ס"מ עבור תפרים מסוקסים שטחיים, השתמש בחוטים קצרים באורך 18-20 ס"מ עוביים שוניםבהתאם לחוזק התפר הנדרש

אספקת חומר חבישה
- מוגש עם כלי;
- להגיש מפיות קטנות מגולגלות, מהודקות לאורכן על ידי לסתות המלקחיים, לייבוש תחום כירורגי
- השתמשו בטמפונים, שקצוותיהם מהודקים לייבוש הפצע לעומק

שגיאות בעת האכלת כלים

• אל תמהרו יותר מדי: עדיף להאכיל את הכלים לאט אך ברור
• קשה לקשור חוטי תפרים קצרים, וארוכים מסתבכים
• בעת הזנת חוט עבה על מחט דקה, זכרו שבדים נקרעים במהירות וקשה להסיר את המחט מהחוט;
• אל תניח מכשיר משומש ליד מכשיר סטרילי. אם המכשיר עדיין נחוץ, נגב אותו עם מפית ספוגה בתמיסת furatsilin והנח אותו במקום מוגדר בהחלט.

עבור מניפולציות המבוצעות עם סכין כירורגית (אזמל), הוא משמש בתנוחות שונות בידו של המנתח. ישנם ארבעה עמדות עיקריות של סכין כירורגית:

1. מיקום "עט הכתיבה".

בעת קיבוע האזמל במצב זה, על האמות של המנתח לקבל תמיכה (לנוח על משענות הידיים, על השולחן). אי עמידה בתנאי זה פוגעת באופן משמעותי בדיוק התנועות.

במצב זה, מתבצעים חיתוכים מדויקים במיוחד עם אזמל:

- לנתח את העור ואת השומן התת עורי ליצירת דשים;
- לנתח הידבקויות בחלל הבטן והחזה;
- לעשות חתכים מעוצבים של הגידים;
- לעשות חתכים רקמה רכהבאזור הפנים והצוואר במהלך ניתוחים קוסמטיים.

2. מיקום ה"חרב" ("סכין קטיעה").

ידית האזמל (סכין קטיעה) מוחזקת "באגרוף", כשהלהב פונה "אליך".

בהתאם לשם, מנח אזמל זה מיועד לביצוע חתכים מעגליים חזקים של רקמה רכה לעצם לקטיעות מעגליות (חד-שלבי, דו-שלבי, תלת-שלבי).

כדי לתאר מעגל שלם עם סכין ניתוחית ולנתח רקמות רכות לעומק נתון, יש להניח את ידו של המנתח מתחת למקטע המנותח של הגפה כך שהלהב פונה הרחק מעצמו. תנועה חלקה של הלהב של סכין הקטיעה (אזמל) לכל אורך ההיקף "הרחק ממך" מאפשרת לחתוך בזהירות את הרקמה הרכה לעומק נתון.

ביצוע חתכים מעגליים לעומק המלא של הרקמות הרכות הוא היעיל ביותר באזורי הגפיים עם עצם אחת (כתף, ירך).

במקרה של קטיעה בו-זמנית, הנתיחה של רקמות רכות לעצם מתבצעת בתנועה מעגלית אחת של סכין הקטיעה. היתרון הוא המהירות והקלות של ביצוע החיתוך. החיסרון הוא היווצרות של גדם "מרושע" בצורת חרוט חד, הנוצר עקב התכווצות שונה של הרקמות. החלק העליון של גדם כזה הוא נסורת עצם.

עם קטיעה היקפית דו-שלבית, התנועה הראשונה של סכין הקטיעה היא לחתוך דרך העור, רקמת השומן התת עורית והפאסיה שלה. קצה העור המכווץ קובע את רמת התנועה המעגלית השנייה - דיסקציה מעגלית של השרירים לעצם. היתרונות והחסרונות של קטיעה דו-שלבית עולים בקנה אחד עם המאפיינים הדומים של פעולה חד-שלבית. במידה מסוימת, ניתן להתגבר על החסרונות של קטיעה דו-שלבית על ידי שימוש בשינוי ה"שרוול":

- לאחר דיסקציה מעגלית של העור, רקמת השומן התת עורית והפאסיה שלו, מופרד קומפלקס יחיד של שכבות אלו מהשרירים ליצירת מעין "שרוול";
בעת יצירת ה"שרוול", להב האזמל צריך להיות מכוון בניצב לפני השטח של השרירים. מיקום להב האזמל בזווית עלול להוביל לפגיעה בכלי הדם ולהפרעה באספקת הדם לחיסול.

- הרגע השני של הקטיעה מתבצע בגובה בסיס השרוול על פי הכללים שתוארו קודם לכן.

השרוול הנוצר משמש לסגירה חתך רוחבגדמים

עבור קטיעת חרוט עגול תלת שלבי לפי N.I. Pirogov, ההליך הוא כדלקמן:

1. הרגע הראשון של המבצע- דיסקציה מעגלית של העור, שומן תת עורי ופשיה. קצוות העור המכווץ הם רמת ההתחלה לביצוע הרגע השני של הקטיעה.

2. נקודה שניה של המבצע- דיסקציה מעגלית בתנועה אחת של הסכין מהשרירים לעצם. בגלל ההתכווצות השונה של השכבות, נוצר חרוט שקודקודו פונה בצורה דיסטלית. מאפיין של שלב זה של הפעולה הוא הצורך להקטין את זווית החרוט שנוצר (לחדד אותו) עקב מתיחה של שכבות פני השטח בכיוון הפרוקסימלי. העקירה של שכבות פני השטח מתבצעת על ידי עוזר המנתח. כתוצאה מכך, שכבות פני השטח של הגפה נדחסות כמו קפיץ טעון.

3. הרגע השלישי של קטיעה- דיסקציה מעגלית בתנועה אחת של סכין הקטיעה של השרירים בגובה העור הנמשך בכיוון הפרוקסימלי לעצם.

לאחר הפסקת העקירה של שכבות פני השטח בכיוון הפרוקסימלי, הן תופסות את מיקומן המקורי בגלל גמישות. כך נוצר חרוט כאשר הקודקוד פונה פרוקסימלית.

יתרונות הפעולה:

- פשטות יחסית ומהירות ביצוע.

פגמים:

- היווצרות צלקת לאחר הניתוח על משטח העבודה התחתון של הגדם;
- בזבוז (כדי ליצור חרוט שקודקודו פונה פרוקסימלית, קטע משמעותי של רקמה בריאה של הגפה "נצרך" לאורכו);
- טראומטי (בעת ביצוע קטיעה בירך, העצב הסיאטי נחצה פעמיים).

כדי לבטל את החיסרון הזה, אתה יכול להשתמש בשינוי שהוצע על ידי P. A. Kupriyanov:

- ברגע השני של הקטיעה, אין לחתוך את שרירי הירך עד העצם, אלא רק לעומק סכין הקטיעה, תוך שמירה על עצב הסיאטי שלם;
- הרגע השלישי של הקטיעה מתבצע בדרך הרגילה.

3. עמדת "קשת".

במקרה זה, ידית הסכין הניתוחית צריכה להיות בין הפלנגות הדיסטליות הסגורות של אצבעות II-V בצד אחד והפלנקס הדיסטלי של האצבע הראשונה בצד השני.

עם לחץ משמעותי על להב האזמל במצב זה, נוצר ציר סיבוב ייחודי בין הפלנגות הדיסטליות של האצבע הראשונה והשנייה, המגביל את עומק החתך (ידית האזמל מתחילה להחליק מהאצבעות כאשר לחץ מופרז הוא מוחל על הלהב). עם אזמל בעמדה זו, ניתן לבצע חתכים ארוכים בשכבות דקות (למשל, פריטוניום פריטוניום, צדר).

4. עמדת "סכין שולחן". במצב זה, קצות האצבעות I, II, III מכסים את צוואר האזמל. ידית האזמל מונחת על כף היד.

הדגשת ידית האזמל בכף היד מאפשרת לפתח כוח משמעותי על קצה הלהב. כדי למנוע פציעות יאטרוגניות, יש צורך באימון שיטתי כדי לפתח את התחושות המתאימות בעת חיתוך רציף של שכבות בצפיפות שונות.

אחד המשחקים העתיקים של מנתחים הוא לחתוך לחתיכות מספר נתון של גיליונות מחפיסת נייר כתיבה.

באמצעות אזמל בתנוחת "סכין שולחן", יש לבצע חתכים ארוכים בעומק נתון בשכבות הבאות: עור ורקמת שומן תת עורית, קפסולות מפרקים, טכניקות עוצמתיות המקלות על פירוק הרקמות הרכות

שדה הניתוח צריך להיות מואר היטב ונגיש בכל האזור.

יש לסמן את קו החתך המתוכנן בטוש כירורגי. אין להשתמש בשריטות שנעשו עם קצה אזמל או קצה של מחט כמדריך בגלל הסיכון המשמעותי לנשירה לאחר הניתוח.

כאשר חותכים את העור עם אזמל, יש להקפיד על הכללים הבאים:

1. לפני החיתוך יש לקבע את העור ולמתוח לצדדים באצבעות יד שמאל. תזוזה של העור במהלך תנועת להב האזמל עלולה להוביל לשיבוש הכיוון והצורה של החתך המתוכנן.

2. בעת התחלת החתך יש להניח את האזמל בניצב לפני השטח של העור ולחורר את שכבת השומן התת עורי הזו לכל עוביו.

3. לאחר מכן יש להזיז את האזמל למצב משופע בזווית של 45° אל פני העור, תוך ביצוע חתך באורך הנדרש עם הבטן.

אין לחתוך את העור בתנועת ניסור, שכן היווצרות חריצים תוביל בהמשך להיווצרות צלקת גסה. כדי לבצע חיתוך איכותי, יש למשוך את להב האזמל בכוח קטן (תרופה Kein, nvi r zug - - "לא לחץ, אלא רק מתיחה" - כלל ישן שנוסח על ידי מנתחים גרמנים).

4. בסיום החתך יש להזיז שוב את האזמל למצב מאונך לפני השטח של העור. ציות לכלל זה מאפשר לך לקבל פצע בצורת "באר", כלומר, אותו עומק לאורך כל הדרך.

דיסקציה של העור ורקמת השומן התת עורית עם אזמל, שהלהב שלו נמצא במצב קבוע בזווית של 45° בהתחלה, האמצע והאחרון (זמני התנועה), יוביל להיווצרות של חרוט בצורת חרוט. מי מלח שלא מספק את המנתח תנאים נוחיםבמעמקיו.

תנועה של האזמל בזווית קבועה. 90 מעלות למשטח העור מלווה בהכרח בהיווצרות של קצוות משוננים של הפצע וסטייה מהכיוון שנבחר בתחילה של החתך.

החתך נעשה בדרך כלל כאילו כותבים אותיות משמאל לימין.

בעת יצירת דשים סגלגלים או חצי עגולים על עמוד האכלה, יש לבצע חתכים נגדיים בכל צד מהבסיס לחלק העליון.

בעת ביצוע חתך עגול, רדיוס הקשת וקצה להב האזמל הבטן חייבים להתאים לרדיוס החתך.

בעת יצירת דשים fasciocutaneous, להב אזמל צריך להיות ממוקם בניצב לפני השטח של השרירים הבסיסיים. "חיתוך" של הדש עם להב אזמל המכוון בזווית יכול להוביל להפרעה באספקת הדם לדש.

בחירת כיוון החתך נקבעת לפי מטרת ההתערבות הכירורגית. יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים:

- כדי להשיג אפקט קוסמטי טוב, יש לבצע את החתך בעור בהתאם למהלך קווי המתח בעור;
- לפעור טוב של הפצע (בעת פתיחת כיבים, אם יש צורך בכריתת קנה הנשימה וכו'), קו החתך ממוקם על פני הקווים של לנגר.

- באזור העור שמתחתיו יש שרירים בעלי משרעת התכווצויות גדולה, יש לבצע את החתך בניצב לכיוון התכווצות השרירים;
- באזור עם מספר שרירים מכוונים שונים, כדי לבחור את כיוון החתך, יש לקחת בחשבון את מהלך הסיבים של השריר הראשי (תפקודי);
- על המשטחים הצדדיים של המפרקים, קווי החתך מכוונים במקביל לכיוון סיבי השריר.

בעת ביצוע גישה תפעוליתאתה צריך לקחת בחשבון את עובי השומן התת עורי. אם עובי השומן התת עורי אינו עולה על 15 מ"מ, אורך החתך הוא סטנדרטי (מצוין במדריכים עבור ניתוח אופרטיבי). במקרים בהם עובי שכבת השומן התת עורי הוא יותר מ-15 מ"מ, יש להוסיף את העובי ההיפותטי של שכבת השומן התת עורי לאורך החתך הסטנדרטי. לדוגמה, במהלך כריתת אפידקטומי, אורך החתך הסטנדרטי בגישת McBurney-Volkovich-Dyakonov הוא 8-10 ס"מ עם עובי צפוי של שומן תת עורי של 2.5 ס"מ, בעת חישוב אורך החתך, אתה צריך להוסיף את זה. ערך לאורך החתך הסטנדרטי (8 + 2, 5 ס"מ = 10.5 ס"מ).

3. קו דיסקציה של רקמות רכות חייב בהכרח להתאים למהלך של צרורות הנוירווסקולריות. כיוון החתך על פני מהלך הצרורות הנוירווסקולריות טומן בחובו אפשרות של נזק לאלמנטים המרכיבים אותם.

במקרים מסוימים משתמשים בסכין כירורגית לחיתוך רקמות בכיוון מהמעמקים אל פני השטח באמצעות תנועת קריעה.

1. תנועה זו משמשת לכריתת טרכאוטומיה אורכית:

- הקיר הקדמי של קנה הנשימה קבוע עם וו חד-שיניים;
- כדי למנוע פגיעה בקיר האחורי של קנה הנשימה, אורך קצה החיתוך של האזמל צריך להיות לא יותר מ-10 מ"מ לשם כך, החלק האחורי של הלהב עטוף בגזה או בסרט דבק.

אתה יכול לחבר את האצבע המורה ללהב האזמל, שהפלנקס הדיסטלי שלו ישמש כמגביל:

- יש להחזיק את האזמל בזווית חדה לאורך הצוואר (לא אנכית!) כשהבטן כלפי מעלה והגב פונה לאיסטמוס של בלוטת התריס;
- לאחר ניקוב הקיר הקדמי של קנה הנשימה לאורך קווי האורך, הנתיחה שלו מתבצעת "קדימה", כלומר, בתנועת קריעה מאחור לחזית. טכניקה זו היא הבטוחה ביותר. ביצוע ניתוח טראכאוטומיה אורכי עם אזמל קבוע במצב הרגיל יכול להוביל לפתיחה לא מלאה של לומן קנה הנשימה או לפגיעה לא רק בדופן האחורית שלו, אלא גם לוושט.

2. תנועת קריעה עם להב אזמל משמשת לחיתוך מה שנקרא "מפתח המפרק של ליספרנק" אם יש צורך לבצע דיסארטיקולציה במפרק המטטרסאלי. הלהב של סכין כריתה או אזמל בטן מוחדר בתנועה אורכית בין עצמות מטטרסל I ו-II, תוך סיבוב קצה החיתוך לפנים. לאחר מכן, בתנועת קריעה חזקה, מנתחים את הרצועה החזקה המחברת את עצם הספנואיד הראשונה עם המטטרסל השני (lig. cuneometatarseum secundum - BNA). לאחר חיתוך רצועה זו והפעלת כיפוף פלנטר חזק, המפרק נפתח לחלוטין.

תכונות עיצוב של אזמלים מיקרו-כירורגיים

תכונות אלה כוללות:

1. השילוב של ידית ארוכה עם להב מיניאטורי.

2. ידית עגולה עם משטח מקובע לתנועות מדויקות (איור 8).

בעת ניתוח רקמה, יש להחזיק אזמל מיקרוכירורגי במצב "עט" או "קשת"..

G.M. Semenov
מכשירים כירורגיים מודרניים

פרק 2 אלמנטים בסיסיים של טכנולוגיה תפעולית

פרק 2 אלמנטים בסיסיים של טכנולוגיה תפעולית

רופא מכל התמחות חייב להיות מסוגל לבצע טיפול כירורגי ראשוני בפצע במצבי חירום. כדי לעשות זאת אתה צריך לשלוט המרכיבים העיקריים של הטכנולוגיה התפעולית,שאיתו אתה יכול לעשות:

- הפרדת רקמות;

- עצירת דימום;

- חיבור של רקמות.

הפרדת רקמותיכול להיעשות במגוון דרכים. משמש להפרדת רקמות רכות נֶקֶר(מחט לנקב, טרוקר - מוט מחודד שעליו מונח צינור פלדה), דיסקציה(אזמל, מספריים), הפרדה בוטה(בעזרת כלי או אפילו אצבעות), ניתוק באמצעות שיטות פיזיות מיוחדות(קרן לייזר, אולטרסאונד וכו').

תפסיק לדמם.עצירת דימום יכולה להיות זמנית או קבועה.

עצירה זמנית של דימום.דימום ורידי ונימי חיצוני מופסק באמצעות תחבושת לחץ. הפסקה זמנית של דימום עורקי בגפיים מושגת או על ידי לחיצת אצבע על הקטע של קו ההקרנה שבו העורק עובר ליד העצם, או על ידי מריחת חוסם עורקים מעל מקום הפציעה. יש לזכור כי חוסם העורקים מוחל על קטע של איבר עם עצם אחת (כתף, ירך), שכן לא ניתן לדחוס את העורקים הממוקמים בין העצמות, למשל על האמה או הרגל התחתונה.

בפצע, כולל ניתוח, ניתן להפסיק את הדימום באופן זמני על ידי לחיצה על הכלים המדממים בעזרת ספוגית או אצבע סטרילית. לעתים קרובות יותר, הדימום נעצר על ידי הפעלת מהדק המוסטטי על הכלי.

עצירה סופית של דימום.זה נעשה בדרך כלל על ידי קשירת הכלים במקום הנזק או, פחות נפוץ, לאורכם. הכלי הפגוע, יחד עם הרקמות שמסביב,

mi (רקמת שומן תת עורית, שריר וכו') מהדקים עם מהדק המוסטטי וקושרים בחוט (ליגטורה). לקשירת כלי דם, נעשה שימוש במשי, קטגוט וחומרים סינתטיים (ניילון, דקרון, פרולן וכו').

ברקמות צפופות (נוקשות) (אפוניורוזיס, דורה מאטר), לפעמים לא ניתן להחיל מהדק המוסטטי; במקרים אלה, הדימום נעצר על ידי תפירת רקמת האזור המדמם בעוביו.

הסכין החשמלית המשמשת בניתוח (diathermocoagulation) עוצרת באופן אמין דימומים מכלי דם קטנים ואפילו מכלים בקוטר בינוני, מה שחוסך זמן המושקע בעצירת דימום.

אם כלים גדולים נפגעים, יש לפנות למריחת תפר כלי דם, ואולי לעתים רחוקות יותר, לקשירתם.

עֲבוּר חיבורי רקמותלרוב, מורחים תפרים (ידניים או מכניים) באמצעות חומרי תפרים שונים (משי, קטגוט, ניילון, מתכת וכו'), ומשתמשים במכשירים טכניים (מוטות מתכת, סיכות, חוט וכו'). פחות נפוצים הם ריתוך (אולטראסאונד וכו'), הדבקה דבקים שוניםוכו'

מכשיר כירורגי

ניתן לחלק את המכשירים הכירורגיים למכשירים לשימוש כללי ולמכשירים מיוחדים. דוגמאות של סטים של מכשירים מיוחדים ניתנות במדריכים מיוחדים על ניתוח ניתוחי. רופא מכל התמחות חייב להכיר מכשירים לשימוש כללי ולהיות מסוגל להשתמש בהם.

כלים למטרות כלליות

1. להפרדת רקמות: אזמלים, סכינים, מספריים, מסורים, אזמלים, אוסטאוטומים, מצפצים וכו'. מכשירי החיתוך כוללים גם סכיני כריתה המשמשים לחיתוך רקמת גיד צפופה ליד מפרקים, וסכיני קטיעה.

2. מכשירי עזר (הרחבה, קיבוע וכו'): פינצטה אנטומית וכירורגית; ווים קהים וחדים; בדיקות; מרחיבים פצעים גדולים (מראות); מלקחיים, מהדקים של מיקוליץ' וכו'.

3. המוסטטי: מהדקים (סוג קוצ'ר, בילרוט, הלסטד, "יתוש" וכו') ומחטי קשירה של דשאן.

4. כלים לחיבור בדים: מחזיקי מחטים של מערכות שונות עם מחטי פירסינג וחיתוך.

מכשירי ניתוח המשמשים במהלך מניפולציות חייבים להיות סטריליים.

מכשירי ניתוח מועברים מיד ליד כשקצוותיהם הקהים פונים אל הנמען כך שהחלקים החותכים והפירסינג לא יפצעו את הידיים. במקרה זה, המשדר חייב להחזיק את המכשיר באמצע.

רוב המכשירים הכירורגיים עשויים מפלדת אל חלד מצופה כרום. מספר המכשירים הכירורגיים מגיע כיום לכמה אלפים.

מכשירים להפרדת רקמה רכה

אזמלים או סכינים כירורגיות

מַטָרָה:דיסקציה של כל רקמה רכה (עור, שומן תת עורי, פאשיה, אפונורוזות, דופן המעי וכו').

הֶתקֵן:ידית, צוואר, להב (קצה חיתוך) ותחת. להב נשלף לשימוש חד פעמי אפשרי.

בהתבסס על צורת הלהב, הם מבחינים בין אזמלים מחודדים לבטן (עם קצה חיתוך קמור חזק) (איור 2.1). אזמל בטן משמש לביצוע חתכים ליניאריים ארוכים על פני הגוף, אזמל מחודד משמש לחתכים עמוקים ולדקירות.

תנוחת יד:

בעמדה סכין שולחן, כאשר האצבע המורה מונחת על הישבן, לחיתוך העור ורקמות צפופות אחרות, לביצוע חתכים עמוקים, במינון קפדני בהתאם לכוח הלחץ (איור 2.2);

אוֹרֶז. 2.2.מיקומי האזמל ביד:

1 - סכין שולחן;

2 - עט כתיבה; 3 - קשת

בעמדה עט כתיבה בעת ניקוב רקמות, הפרדת (הכנת) רקמות, בעת ביצוע חתכים קצרים מדויקים עמוק לתוך הפצע;

בעמדה קֶשֶׁת לביצוע חתכים שטחיים ורדודים ארוכים. אין לחתוך עם להב אזמל,

מכוון כלפי מעלה, למעט מקרים בהם החתך נעשה לאורך בדיקה.

מספריים כירורגיות

מַטָרָה:דיסקציה של תצורות קטנות-עוביות (אפונירוסות, פאשיה, שכבות סרוסיות, דופן כלי הדם וכו') וחומר תפרים.

מספריים מועכים רקמות בין הלהבים, כך שלא ניתן להשתמש בהן בעת ​​חיתוך עור או רקמה מגושמת, כגון שרירים.

הֶתקֵן:שני להבים הופכים ללסתות עם טבעות בקצוות, ובורג המחבר ביניהן. קצוות הלהבים חדים או קהים, הלהבים יכולים להיות מעוקלים לאורך המישור ובזווית לציר.

הנפוצים ביותר בשימוש הם מספריים קהות קצוות מעוקלים לאורך מישור - מספריים קופר. היתרון שלהם הוא שהם לא פוגעים ברקמה כשהם מתקדמים. ניתן להשתמש בהם גם כדי להפריד רקמות בצורה בוטה על ידי פיזור הלהבים. מספריים של קופר משמשים לחיתוך רקמות שנשלפו החוצה באמצעות ווים או פינצטה (איור 2.3).

אוֹרֶז. 2.3.מספריים כירורגיים:

1 - הצביע ישר; 2 - קצוות קהה מעוקל

אוֹרֶז. 2.4.מיקום המספריים ביד

תנוחת יד:פלנקס הציפורן של האצבע הרביעית יד עובדתנמצא ב טבעת תחתונה, האצבע השלישית מונחת על הטבעת בנקודת החיבור שלה עם הלסת, האצבע השנייה מונחת על הבורג. הטבעת של הענף העליון מכילה את פלנקס הציפורן של האצבע הראשונה (איור 2.4).

כלי עזר

מכשירי עזר משמשים להרחבת פצע הניתוח, תיקון ומשיכת רקמה.

מַלְקֶטֶת

כדי לתפוס רקמה בפצע, נעשה שימוש בפינצטה, המורכבת משתי צלחות מתכת המחוברות אלסטית-ענפים.

מַטָרָה:קיבוע של איבר או רקמה כאשר עובדים איתם; קיבוע של המחט ברגע מסוים של תפירה.

הֶתקֵן:שתי לוחות פלדה קפיציות המתפצלות בזווית, אנטומיות - עם חריצים רוחביים בקצוות, כירורגית - עם שיניים חדות (איור 2.5). פינצטה אנטומית אוחזת ברקמה בעדינות יותר, בעוד פינצטה כירורגית היא טראומטית יותר, אך מחזיקה בצורה בטוחה יותר.

אוֹרֶז. 2.5.מַלְקֶטֶת:

א - אנטומי; ב - כירורגי

לניתוחים ברקמות רכות, כלי דם ומעי, משתמשים בפינצטה אנטומית לאחיזה ברקמות צפופות יותר (אפוניורוזיס, גיד, קצוות עור).

תנוחת יד:בדרך כלל תופסים את הפינצטה ביד שמאל בחלק האמצעי של הצלחות, שם יש אזורים מחורצים כדי לווסת את כוח הדחיסה של הקפיץ ולקבע היטב את הרקמה.

אוֹרֶז. 2.6.תיקון הפינצטה:

א - נכון; ב - לא נכון

המיקום הנכון של הפינצטה ביד הוא המיקום של עט הכתיבה (איור 2.6).

ווי צלחות (Farabeuf)

מַטָרָה:פיזור קצוות של פצע עמוק ליד כלי דם גדולים או הסרת תצורות תופסות מקום (לדוגמה, צרורות שרירים). גודל הווים הנבחרים תלוי באורך החתך הניתוחי ובעומק פצע הניתוח.

הֶתקֵן:צלחת בעלת קצוות קהים מוחלקים ומעוקלת בצורה של שתי אותיות רוסיות "G" המחוברות בחלקים ארוכים (איור 2.7).

תנוחת יד:בדרך כלל, העוזר תופס את הווים במוט הצלב הארוך של האות "G" באגרופיו, מכניס את המוטות הקצרים

אוֹרֶז. 2.7.ווי פאראבוף

לתוך הפצע, מניחים אותם זה מול זה באופן סימטרי בזווית ישרה לקצה הפצע. המתיחה בעת פיזור קצוות הפצע צריכה להיות אחידה כדי לא לשנות את כיוונו.

ווים משוננים של וולקמן (קהים וחדים)

מַטָרָה:ווים חדים משמשים רק למשיכת ותיקון העור והרקמות התת עוריות; בוטה - להחזרת תצורות אנטומיות בודדות בעומק הפצע (כלים, גידים וכו') (איור 2.8).

הֶתקֵן:מכשיר כירורגי בצורת מזלג, ששיניו (חדות או קהות) מעוקלות בצורה חלקה בזווית של יותר מ-90 מעלות, והידית מצוידת בטבעת אצבע.

תנוחת יד:ידית הקרס נתפסת באגרוף, האצבע השנייה מוכנסת לטבעת לקיבוע בטוח יותר של הכלי ביד.

אוֹרֶז. 2.8.ווים משוננים של וולקמן

בדיקה מחורצת

מַטָרָה:משמש להגנה על רקמות עמוקות יותר מנזק עם אזמל בעת ניתוח תצורות אנטומיות למלריות (פאשיה, אפונורוזיס וכו').

הֶתקֵן:רצועה בעלת חריץ וקצוות קהים, הופכת לצלחת מורחבת (איור 2.9).

תנוחת יד:הבדיקה מקובעת על ידי הצלחת בין האצבעות I ו-II

יד העזר של המנתח.

לתפוס את הצלחת בין שלבים I ו-II
אוֹרֶז. 2.9.בדיקה מחורצת

מחט קשירה של דשאן

מַטָרָה:הצבת קשרים מתחת לכלי דם ומבנים אנטומיים אחרים. לפי העיקול, המחט יכולה להיות עבור ידיים ימין או שמאל.

הֶתקֵן:מחט קהה מעוקלת עם חור בקצה וידית ארוכה (איור 2.10).

תנוחת יד:הידית של המכשיר נלקחת לתוך האגרוף. הקשירה מוכנסת לתוך החור, כמו חוט לתוך מחט תפירה. החסרונות של המחט הם היעדר עין מכנית וקושי בהשחלה, לכן, כאשר עובדים עם מחט דשאן, הקשירה חייבת להיות
מוכנס לאוזן מראש. אוֹרֶז. 2.10.מחט דשאן

מלקחיים (ישר ומעוקל)

מַטָרָה:המכשיר משמש לאספקת חפצים סטריליים בחדר הניתוח ובחדר ההלבשה בידיים לא סטריליות (המלקחיים מונחים בתמיסת חיטוי מצד הספוג; הלסתות והטבעות נשארות לא סטריליות). ניתן להשתמש במלקחת במהלך הניתוח אם יש צורך לעבור רקמה בצורה בוטה (לדוגמה, בעת פתיחת צלוליטיס ומורסות).

הֶתקֵן:לסתות ארוכות עם טבעות, לסתות רחבות מסיביות בצורת זיתים ומנעול קרמלייר (איור 2.11). המלקחיים יכולים להיות ישרים או מעוקלים.

אוֹרֶז. 2.11.מלקחיים ישרים:

1 - מנעול-קרמלייר; 2 - טבעת; 3 - סניף; 4 - בורג; 5 - ספוגים

תנוחת יד:בדומה למיקום המספריים, רק הקצוות המעוקלים של הכלי מכוונים כלפי מטה (בעת האכלה של חומרים).

כדי לפתוח את מנעול האבזם, יש ללחוץ קלות על הטבעות, להזיז את הלסתות לאורך המישור, ורק אז להרחיק אותן.

מהדקים להורדת דם

מהדקים המוסטטיים הם בין הכלים הנפוצים וההכרחיים ביותר.

מַטָרָה:הפסקה זמנית של דימום.

הֶתקֵן:מהדק מכל סוג מורכב משתי לסתות המחוברות בבורג, המחלק את הלסתות לחלק עובד (מלתעות) וחלק טבעתי. (סוג שלב נעילה ליד הטבעות מקבע את המהדק במצב עבודה מסוים, מספק דחיסה של הכלי ללא השתתפות מתמדת של הידיים של המנתח ומאפשר לך להתאים את עוצמת הדחיסה הזו.

1. מלחציים של Billroth - ישרים ומעוקלים, עם חריצים על הלסתות, אך ללא שיניים.

2. מהדקי קוצ'ר - ישרים ומעוקלים, עם חריצים ושיניים בקצות הלסתות.

3. מלחציים של יתושים - ישרים ומעוקלים, עם לסתות צרות וקצרות מאוד (איור 2.12).

אוֹרֶז. 2.12.מהדקים המוסטטיים:

1 - מהדק קוצ'ר; 2 - מהדק Billroth; 3 - מהדק "יתוש".

תנוחת יד:אותו דבר כמו בעת שימוש במספריים ומלקחיים.

כלי חיבור

רקמה רכה על ידי תפרים ידניים

מחטים כירורגיות

הֶתקֵן:מוטות פלדה ישרים ומעוקלים, מחודדים בקצה אחד, בעלי עינית שתוכננה במיוחד בצד השני להחדרה מהירה של החוט. כיום בשימוש נרחב

ומה שנקרא מחטים חד פעמיות אטראומטית ללא עין עם חוט מולחם בקצה המחט.

על פי צורת החתך, מחטים מובדלות בין חיתוך עגול - נוקב ומשולש. מחטים נבדלות גם באורך ובמידת הכיפוף (איור 2.13).

אוֹרֶז. 2.13.מחטים כירורגיות:

1 - חיתוך; 2, 3 - פירסינג מעוקל וישר; 4 - אטראומטית

הממדים המינימליים של מחט כירורגית מעוקלת הם 0.25 מ"מ קוטר ו-8 מ"מ אורך, המקסימום הוא 2 מ"מ קוטר ו-90 מ"מ אורך. מחטים מסווגות לפי מספרים וסוגים, וחומר התפרים נבחר בהתאם.

חיתוך מחטים כירורגיות משולשות עם עקמומיות של רדיוסים שונים של עקמומיות משמשות לתפירה של רקמות צפופות יחסית (עור, פאשיה, שריר, אפונורוזיס); מחטים פירסינג עם עִגוּל- לחיבור דפנות איברים חלולים ואיברים פרנכימליים. במקרה האחרון, לא ניתן להשתמש במחטים משולשות, שכן קצוות הצד החדים של מחט כזו עלולים להוביל לנזק נוסף לרקמות. מחטים אטראומטית משמשות, ככלל, ליישום תפר כלי דם או מעיים.

כאשר עובדים ללא מחזיק מחט, השתמשו במחטים ארוכות ישרות.

מחזיקי מחט Hegar

מַטָרָה:קיבוע המחט כדי להקל על התפירה ומניעת מגע של אצבעות ברקמה.

הֶתקֵן:דומים בעיצובם למהדקים המוסטטיים, אך יש להם לסתות מסיביות וקצרות יותר, שעל פני השטח שלהן מוחלים חתכים קטנים מצטלבים כדי להגביר את החיכוך בין המחט ללסתות ולקבע היטב את המחט (איור 2.14).

אוֹרֶז. 2.14.מחזיק מחט Hegar

הכנת הכלי לעבודה:

1. אחוז במחט עם הלסתות של מחזיק המחט במרחק של 2-3 מ"מ מהקצה שלה - החלק הצר ביותר של הלסתות (תפיסת המחט עם החלק הרחב יותר של מחזיק המחט, קרוב יותר לבורג, יכולה להוביל לשבירת מחט). במקרה זה, 2/3 מאורך המחט מהקצה צריך להיות פנוי וממוקם משמאל למחזיק המחט (עבור אנשים ימניים), קצה המחט צריך להיות מכוון לכיוון המעמיס.

2. כדי להשחיל את חוט התפר למחט יש לתפוס את הקצה הארוך של החוט לאגרוף יחד עם ידיות מחזיק המחט עם היד העובדת, וביד השנייה למשוך את הקצה הקצר שלו לאורך הכלי, להעביר את המחט משמאל לו, ובעזרת המחט כמעצור, משוך את החוט מימין למחזיק המחט ומביא אותו לחתך באמצע האוזן. בעזרת חוט מתוח היטב, לחץ על קפיץ העין: החוט יפריד בין קירות העין ויעבור לתוכה באופן אוטומטי. קצוות החוט מיושרים ומחברים יחד.

תנוחת יד:קצה אחד של הקשירה צריך להיות ארוך פי 3 מהשני

מחזיק המחט נתפס באגרוף יחד עם הקצה הארוך של הקשירה (אם המנתח עובד עם סייעת, הקצה הארוך של הקשירה נתפס על ידי העוזר), האצבע השנייה מונחת לאורך לסתות המכשיר. קבוע לבורג או הלסת. האצבע הראשונה נמצאת בחלק העליון. ביד השנייהאוֹרֶז. 2.15.

המנתח אוחז בפינצטה (כירורגית - לעור, אנטומית - לרקמות אחרות), מקבע את הרקמה הנתפרת או מחזיק את המחט.

חומר תפר

נכון לעכשיו, משתמשים ביותר מ-30 סוגים של חומרי תפרים.

על פי יכולתם להרוס ביולוגית (ספיגה), כל חומרי התפרים מחולקים ל נספגו לא נספג,לפי מוצא - על טבעי ומלאכותי,לפי מבנה החוט - על מונופילמנט(מבנה הומוגני) ו חוט פולי(המורכב מחוטים רבים בחתך רוחב - מעוות, קלוע, מצופה או בלי חומר פולימרי).

מֵיתָר- מונופילמנט נספג ממקור טבעי. הוא עשוי משכבות השרירים והתת-ריריות של המעי הדק של כבשים או ממברנות סרוסיות של בקר. נעשה שימוש במספרי Catgut 9 (? 000, 00, 0, 1-6). עובי החוטים הוא מ-0.2 עד 0.75 מ"מ. מֵיתָר? 000-2 משמש לקשירה של כלי דם קטנים, ? 3-4 - לתפרים שקועים של רקמות רכות, ? 5-6 - לתפירת שרירים גדולים וכו'.

זמן הספיגה של catgut תלוי בעובי החוטים, כמו גם במצב הרקמה באזור התפר. כדי להאט את הספיגה, החוטים מטופלים בפורמלדהיד ומתכתיים (קטגוט מצופה כרום).

התכונות השליליות של catgut הן חוזק נמוך, אלרגניות ויכולת ספיגה גבוהה. מִלְבַד

זה גם גורם לתגובת רקמות חזקה באזור התפרים. טכנולוגיית ייצור מיוחדת מאפשרת להפחית את התכונות השליליות של catgut, ולכן הוא נמצא בשימוש נרחב בניתוחים.

אוקלון, קצלון- פוליפילמנטים מלאכותיים נספגים עשויים על בסיס תאית.

Vicryl, Dexon, Polysorb- פוליפילמנטים מלאכותיים נספגים עשויים על בסיס פוליגליקוזידים.

תפרים נספגים מ חומרים מלאכותייםלא רעיל, אינרטי ביולוגית, חזק יותר ממעי חתול. בנוסף, במהלך ייצורם, ניתן להתאים בקלות את תזמון הספיגה ואובדן החוזק, כמו גם גמישות.

מֶשִׁי- חומר תפר טבעי בלתי נספג ממנו עשויים פוליפילמנטים. קוטר החוטים הוא 0.3-0.7 מ"מ. משי נוח לתפירה ולקשירת קשר (מספיקים רק שני קשרים). עם זאת, משי הוא מאוד ריאקטוגני, בעל יכולת ספיגה בולטת ותכונות נידוף. ליקויים אלו מבוטלים כעת באמצעות ציפוי מיוחד.

ניילון, ניילון, לאבסאן, פרולןוחומרי תפרים מלאכותיים שאינם נספגים אחרים זמינים בצורה של תפרים קלועים, מעוותים או מונופילמנטים. יש להן חוזק גבוה, גמישות, אינרטיות והן הכרחיות עבור תותבות, כמו גם לתפירת רקמות שנמצאות במתח במשך זמן רב (אפונירוס, שרירים, כלי דם, עור וכו'). עם זאת, חוטים רבים מסבכים את המניפולציות של המנתח - נדרשת קשירה של לפחות שלושה קשרים.

מַתֶכֶתהוא משמש לעתים רחוקות יחסית כחומר תפרים. לפיכך, חוט מתכת משמש לחיבור עצמות, למשל, לתפירת עצם החזה.

אטבי נייר טנטלוםנטען לתוך מהדק עבור תפר מכני (כלי, ברונכוס, מעי וכו').

טכניקות של סריגה של קשרי ליגטורה

כל הצמתים המשמשים בפרקטיקה כירורגית לְהַכפִּיל(לִפְעָמִים לְשַׁלֵשׁ).הקשר הראשון הוא העיקרי ויש להדק אותו ככל האפשר. הקשר השני מאבטח את הראשון, כלומר מונע ממנו להתיר או להתרופף. הקשר השלישי מוחל

בעת שימוש ב-catgut וקשירות סינתטיות לחזק רב יותר, מכיוון שהחוטים הללו אלסטיים מאוד ומשטחם חלקלק.

בניתוח ישנם סוגים רבים של צמתים, אך הבסיסיים שבהם נחשבים פשוטים, ימיים וכירורגיים (איור 2.16).

אוֹרֶז. 2.16.צמתים כירורגיים:

אני - פשוט; 2 - ים; 3 - כירורגי

הנה דרך קלאסית לקשור קשר פשוט (איור 2.17).

את קצות החוט תופסים בידיים (ראה איור 2.17; 1).

בעת יצירת הקשר הראשון (הראשי), שנה תחילה את מיקום קצוות החוטים בידיים - הקצה השמאלי של הקשירה נלקח לתוך יד ימין, והימין - משמאל, במקרה זה נוצר צלב חוטים (החוט ביד שמאל מונח על גבי החוט המקובע ביד ימין) (ראה איור 2.17; 2).

הצלב זה קבוע בין

אצבעות II ו-I של יד שמאל (אצבע שני למעלה, צלב החוטים נלחץ לבסיס פלנקס הציפורן שלו על פני הכף היד, ראה.

אוֹרֶז. 2.17; 3).

האצבע הראשונה והשנייה של יד ימין מקבעות את קצה החוט, מושכות אותו ומביאות אותו מתחת לקצה הבולט של פלנקס הציפורן של האצבע השנייה של יד שמאל. ניתן להרחיב את הרווח בין החוטים עם האצבע השלישית של יד ימין (ראה איור 2.17; 4). לאחר מכן, על ידי סיבוב יד שמאל בתנועת הנהון של האצבע השנייה, קצה החוט מועבר לחריץ (ראה איור 2.17; 5).

הקשר מהודק (ראה איור 2.17; 6). ליצור פָּשׁוּט

בקשר, הקשר השני (המקבע) נקשר באותו אופן כמו הראשון, אך השלב השני - הסטת קצוות הקשירות - אינו מתבצע.

קשר פשוט אינו חזק מספיק, הוא מחליק וניתן למתוח אותו על ידי משיכת קצה אחד של הקשירה מהלולאות של השני.שלבים של קשירת קשר. הסבר - בטקסט

בעת היווצרות יָם קשר בשלב השני, חזור על כל השלבים מההתחלה: תופסים את קצוות החוט, העברת קצוות החוט מיד ליד (צלב), העברת אחד מקצוות החוט לתוך החריץ, הידוק.

כִּירוּרגִי הצומת שונה מ נושאים פשוטיםשכאשר קושרים את הקשר הראשון (הראשי), הקצה הימני של הקשירה כרוך פעמיים סביב הקצה השמאלי. כאשר הוא מהודק, קשר ראשון כזה מקובע חזק יותר כתוצאה מחיכוך ואינו נרגע

לפני קשירת השני. זהו הקשר האמין ביותר, אך מסורבל יותר בהשוואה לימי או פשוט.

כדי להצליח לקשור קשר, הקצוות של החוטים חייבים להיות מתוח כל הזמן.

בחירת סוג הקשר תלויה בשלב הניתוח ובחומר התפר בו נעשה שימוש.

בנוסף למה שמתואר דרך קלאסיתסריגה של קשר, בפרקטיקה הכירורגית ישנן דרכים רבות אחרות לקשור קשרים. עם זאת, כתוצאה מכל מניפולציות, יש להשיג אחד משלושת סוגי הצמתים שתוארו לעיל.

גילוי העור, סיבים שומניים תת עוריים ופשיה שטחית

גודל וכיוון החתך בעור תלויים בבחירת הגישה לאיבר, מטרת ההתערבות, הטופוגרפיה של האיבר והקרנתו על העור.

כְּלֵי עֲבוֹדָה:האזמל הוא בטן או מחודד. האזמל מוחזק ביד ימין כמו סכין שולחן. לפני ביצוע חתך, יש צורך לקבוע את עובי הרקמה התת עורית על ידי לקיחת העור בקפל. עומק החדרת האזמל יהיה תלוי בעובי שלו.

בשל הניידות של העור והרקמות התת עוריות, לפני ביצוע חתך, יש לקבע אותו באצבע הראשונה והשנייה של יד שמאל לכיוון החתך. החתך נעשה בתנועה חלקה אחת של האזמל, לרוב משמאל לימין (איור 2.18). ראשית, מוזרק אזמל בניצב לפני השטח של העור לעומק המתאים לעובי שכבת רקמת השומן התת עורית, לאחר מכן הוא מוטה בזווית של 45° וממשיכים את החתך עד הסוף.

אוֹרֶז. 2.18.מיקום האזמל ביד וקיבוע העור במהלך החתך

נקודות.

אם החתך נעשה בצורה נכונה, עומק הפצע זהה לכל אורכו, השכבות הבסיסיות (פאשיה פרופר, אפונורוזיס) אינן נפגעות.

עצירה זמנית של דימום מכלי סיבי שומן תת עוריים

כְּלֵי עֲבוֹדָה:ווים חדים משוננים של Volkmann, פינצטה כירורגית, מפיות גזה וספוגיות, מלקחיים המוסטטיים של Billroth וקוצ'ר.

לאחר ניתוח העור והרקמות התת עוריות, מרחיבים את קצוות הפצע באמצעות ווי Volkmann משוננים, ומחדירים אותם לסירוגין בשני קצוות הפצע. לאחר פיזור קצוות הפצע, אזורים מדממים הופכים גלויים. הדם מוסר עם ספוגיות - מפיות גזה המוחזקות במהדק המוסטטי. הפצע לא נמחק, אלא נמחק. במקרה זה, כלי דם כבדים במיוחד נראים בבירור. יש להדק אותם עם מהדק המוסטטי תחילה, כלומר, הפסקה זמנית של דימום.המהדק מותקן בניצב לדופן פצע הניתוח, לוכד את הכלי המדמם כמות קטנהסיבים (איור 2.19).

אוֹרֶז. 2.19.תפסיק לדמם. מריחת מהדק על כלי מדמם

בדרך כלל, המנתח והעוזר מפעילים מהדקים על כלי הדם המדממים ההיפךקצוות פצע הניתוח, הפוך אותו מבפנים החוצה עם פינצטה במידת הצורך. בדרך זו, כל כלי הדם המדממים מהודקים ברצף. במקרה זה, המהדקים יכולים לשכב על צידי הפצע.

לאחר מכן, הדימום נעצר לבסוף בפצע שכבר יבש.

עצירה סופית של דימום מכלי סיבים תת עוריים

חומר תפרים(catgut? 000-1, חוטים נספגים משי או סינתטיים באורך 20-25 ס"מ), מספריים קופר.

כדי לקשור כלי מקובע עם מהדק, העוזר מרים ומסובב את המהדק כך שקצה הלסתות שלו ("אף") הופך להיות גלוי. המנתח מצייר את הקשירה סביב המהדק כדי לקשור קשר על הכלי, מתחת ל"פיה". כדי לעשות זאת, תחילה צור את הקשר הראשון במרחק מהכלי, ולאחר מכן הורד את הלולאה המתקבלת עם שתי אצבעות מורה אל לסתות המהדק, והביא אותו מתחת ל"פיה" (איור 2.20). אם הקשירה ממוקמת בצורה לא נכונה מתחת למהדק, הלסתות של המהדק עלולות להיכנס לקשר, והכלי לא ייקשר.

לאחר מכן מתבצעת הטכניקה העיקרית, הדורשת עבודה מתואמת ומסונכרנת של המנתח והעוזר. המנתח מתחיל להדק את הקשר מתחת ל"אף", והעוזר פותח בצורה חלקה את מנעול המהדק ומפזר את לסתותיו. ברגע זה, המנתח סוף סוף מהדק את הקשר, אשר אמור להתאים בזמן להסרת המהדק מהכלי. אם מהדק יוסר לפני הידוק הקשר הראשון, הקשירה תחליק מהכלי.

מבלי לשחרר את המתח בקצוות החוטים, קשרו קשר מתקן שני (ראה איור 2.21).

אוֹרֶז. 2.20.תפסיק לדמם. מריחת קשירה מתחת ל"אף" של המהדק

אוֹרֶז. 2.21.הידוק הקשירה לאחר הסרת המהדק

כאשר משתמשים בחוטים סינתטיים, נקשר גם קשר שלישי. קצוות הקשירות נחתכים מיד קצרות מאוד בעזרת מספריים, ומשאירים 0.2-0.3 ס"מ (רוחב קצה להב המספריים).

כתוצאה ממניפולציה שבוצעה כהלכה, הקשירה מקובעת היטב לכלי ולרקמות שמסביב, והדימום מופסק.

שחרור של FASCIA ו-APONEUROSIS הקנייני

כְּלֵי עֲבוֹדָה:אזמל, מספרי קופר, מלקחיים אנטומיים, בדיקה מחורצת.

הפאשיה והאפונירוזיס נחתכות בעזרת אזמל באמצעות בדיקה מחורצת כדי למנוע נזק לשרירים ולכלים הבסיסיים. ראשית, מבצעים דקירה או חתך קטן בעזרת אזמל, מחדירים בדיקה מחורצת או פינצטה דרך החור שנוצר ומרימים עליו את הפאשיה. כאשר הבדיקה מוכנסת בצורה נכונה, הפאשיה המתוחה מעליה נראית בבירור, ולעתים קרובות הבדיקה נראית מתחתיה.

הפאשיה נחתכת לאורך הגשושית המחורצת באמצעות אזמל, תוך הגדרת הלהב שלה עם קצה החיתוך למעלה והרחק ממך (איור 2.22).

ניתן לחתוך את הפאשיה באמצעות מספרי קופר. להבים סגורים של מספריים מוכנסים לתוך החור שנוצר בבוטות

אוֹרֶז. 2.22.פתיחת האפונורוזיס

תצורות נפרדות השוכנות עמוק יותר. ואז להב אחד של מספריים מוחדר מתחת לפשיה, הפאשיה מורמת וחותכת.

ניתוק שרירים לאורך להקות השרירים. חיתוך שרירים

כְּלֵי עֲבוֹדָה:אזמל, פינצטה אנטומית, מספרי קופר, ווי פאראבוף.

ככלל, נסו לא לחתוך צרורות שרירים. לאחר דיסקציה קפדנית של הפרימיזיום עם מספרי קופר סגורות, צרורות השרירים מופרדים בצורה בוטה. ניתן לעשות זאת על ידי פיזור הלסתות של המספריים. אם השרירים ממוקמים במספר שכבות, יש להפריד אותם ברצף, מכיוון שכיוון צרורות השרירים עשוי שלא להתאים.

בין סיבי השריר המופרדים מוחדרים ווים משוננים קהים או קרסי Farabeuf.

עצירת דימום משריר (זמני וסופי)

כְּלֵי עֲבוֹדָה:מלקחיים המוסטטיים של Billroth, מחזיק מחט Hegar, מחטים מעוקלות דוקרים, חומר תפר נספג, מספריים קופר.

מכיוון שרקמת השריר אלסטית וצפופה יותר מרקמת שומן, עצירת דימום מכלי היא פשוטה

חבישה, כמו בעצירת דימום מהרקמה התת עורית, לא תעבוד: הקשירה תחליק מרקמת השריר. הם משתמשים בטכניקה מיוחדת לקיבוע הקשירה - תְפִירָה(איור 2.23).

מהדק Billroth מוחל על האזור המדמם של רקמת השריר על פני הסיבים. מחזיק את המהדק, המנתח, באמצעות מחזיק מחט, מעביר את המחט דרך עובי רקמת השריר שמאחורי המהדק קרוב אליו ככל האפשר (איור 2.23; 1), מקבע את הקצה הארוך של הקשירה, משחרר אותו. המחט. העוזר תופס את המהדק בטבעות ופותח אותו כך שהמנתח יוכל לראות בבירור את "אפו". המנתח מביא קצה אחד של הקשירה מתחת ל"זרבובית" וקושר קשר אחד (איור 2.23; 2), ואז מעביר קצה אחד של הקשירה סביב המהדק מהצד של הטבעות וקושר קשר נוסף (איור 2.23; 3). ברגע של הידוק זה, העוזר

אוֹרֶז. 2.23.עצירת דימום מהשריר באמצעות תפירה. הסבר - בטקסט

מסיר בצורה חלקה את המהדק, משחרר את רקמת השריר הכלואה, והמנתח מוציא את הקשר (איור 2.23; 4).

מבלי לשחרר את המתח של החוטים, המנתח קושר קשר מתקן, ובמידת הצורך, עוד אחד.

כאשר המניפולציה מתבצעת בצורה נכונה, הקשירה אינה מחליקה מהרקמה, והדימום נעצר.

חיבור של רקמה רכה של פצע ניתוחי באמצעות תפרים בידיים

תפרים הם השיטה הנפוצה ביותר לחיבור רקמות. תפרים מגיעים בסוגים שונים: קטועים, רציפים, מזרן וכו' (איור 2.24).

AB B

אוֹרֶז. 2.24.סוגי תפרים:

A - צמתים; B - רציף; B - מזרון

תפר קטוע מורכב מתפרים נפרדים, כל אחד מהם מוחל בקשירה נפרדת באורך 20-25 ס"מ ביצוע כל תפר כולל 4 רגעים: דקירה, צביטה, משיכת הקשירה וקשירתה.

תפרים קטועים מונחים בדרך כלל על העור, האפונורוזיס והשרירים.

הרקמה מקובעת בפינצטה, וקצה המחט מכוון בניצב למשטח שיש לנקב ליד הפינצטה.

מורחים תפר רציף בחוט אחד שאורכו תלוי באורך התפר (30 ס"מ ומעלה). לאחר החלת התפר הראשון, החוט נמשך דרך הבד, ומשאיר קצה קטן, הנקשר לחוט הראשי. חוט ראשי זה משמש ליישום כל התפר עד הסוף. כאשר מניחים את התפר האחרון, החוט אינו נמשך עד הסוף, אלא החלק הלא נמתח מקופל לשניים ונקשר לקצה הפנוי הנותר.

התפר שנקטע פחות טראומטי ואינו גורם לאיסכמיה חמורה של הרקמה.

תפר רציף מספק מיקום הדוקה יותר של קצוות הפצע ואיטום, אך גורם לאיסכמיה, וכאשר לפחות אחד מהתפרים נחתך, קצוות הפצע מתפצלים.

נכון לעכשיו, נעשה שימוש בשינויים רבים של תפרים קטועים ורציפים בניתוח. הבחירה תלויה במצב הניתוח הספציפי (מבנה ו תפקוד איברים, סוג הרקמה, אופי החתך וכו'). לעתים קרובות נעשה שימוש בחיבור שרירים באמצעות תפרי חתול קטועים לאחר הפרדה קהה של צרורות שרירים. תפרי catgut מופרעים מועברים עם מחט חודרת או חותכת דרך כל עובי השרירים הכרותים. מחברים את צרורות השרירים עד שהקצוות נוגעים. אסור להדק את החוטים יותר מדי, מכיוון שהקשרים עלולים לחתוך ולפצוע את צרורות השרירים.

תפרים קטועים בצורת U על השריר משמשים הן להפרדה קהה של צרורות שרירים והן לנתיחה רוחבית שלהם. ראשית, הקצה "העליון" של השריר נתפר, ולאחר מכן הקצה "התחתון", מעביר את המחט "אליך". בעזרת פינצטה, שנה את מיקום המחט במחזיק המחט כך שנקודת המחט מכוונת לצד ימין. צעד אחורה 1-1.5 ס"מ שמאלה, תפור תחילה את "התחתון" ולאחר מכן את הקצה "העליון" של השריר, מושך את המחט "הרחק ממך". מוט ה-"P" נשאר בקצה ה"תחתון" של השריר. בקצה ה"עליון" יש שני קצוות של הקשירה הקשורים (איור 2.25). הקשר צריך להיות ממוקם במרחק של 1-2 ס"מ מקצה הפצע על פני השריר.

הפאשיה והאפונירוס מחוברות עם מחט חודרת וחומר תפרים בלתי נספג באמצעות תפרים קטועים. בעת תפירה-

אוֹרֶז. 2.25.תפר בצורת U על השריר

כאשר בוחנים תצורות רקמות חיבור, יש להשתדל שלא לתפור את התצורות הבסיסיות, לשם כך מרימים את קצוות הרקמות הנתפרים בפינצטה. המרחק בין התפרים הוא 0.5-1.5 ס"מ.

כאשר הפאשיה והאפונירוסים נתפרים כהלכה, הקצוות שלהם נמצאים במגע קרוב, וקו התפר נייד ביחס לתצורות הממוקמות עמוק יותר.

חיבור של קצוות העור וסיבים שומן תת עוריים

מניפולציה זו מתבצעת באמצעות תפרים קטועים תוך שימוש בחומר תפרים בלתי נספג ומחט חיתוך מעוקל מעט. התפר צריך להבטיח את החיבור של קצוות הפצעים ללא היווצרות של חלל "מת" (שארית חלל ברקמה), שבו יכולים להצטבר נוזל הרקמה. זה מושג על ידי התאמה מדויקת של שכבות הפצע (רקמת שומן תת עורית ועור) ותפירה לכל עומקו (איור 2.26).

אוֹרֶז. 2.26.תפירה נכונה (א) ושגויה (ב) של העור

השוואה מדויקת יותר של שכבות הפצע מושגת באמצעות תפירה דו-שלבית, שבה מחדירים את המחט מקצה אחד של הפצע ומחוררת מהשני בשני שלבים.

ראשית, תפסו את קצה הפצע בעור בפינצטה, בצעו זריקה בניצב לעור במרחק של 1-1.5 ס"מ מהקצה, מניחים את הרקמה על המחט בפינצטה, ובמקביל, בתנועת שכיבה. של היד, העבירו את המחט דרך העור והרקמות התת עוריות, וטבלו אותה ככל האפשר (עד לנקודת הקיבוע במחזיק המחט) בכל עובי העור. אם המניפולציה מתבצעת בצורה נכונה, המחט עוברת דרך הרקמה ללא מאמץ רב. לאחר מכן מרימים את המחט בפינצטה (לא באצבעות!) בנקודה בה היא יוצאת מהרקמה התת עורית, מחזיק המחט מועבר לכיוון קצה המחט ומקבעים את המחט בעזרת ספוגים בצד השני של הרקמה הנתפרת (כמו רחוק ככל האפשר מהקצה), בעוד היד עם מחזיק המחט מסובבת כך שהאצבע הראשונה הייתה ממוקמת מתחת. המחט והחוט נשלפים מהבד שנתפר. במקרה זה, המחט נעה בתוך הבד לאורך עיקול, מבלי לחתוך אותה עם הקצוות החדים של המנעול. מחזיק את המחט בפינצטה, היא מקובעת עם הלסתות של מחזיק המחט באותו אופן כמו במצב המקורי. המחט מובאת עם קצהה לנקודת הדקירה של הקצה הנגדי של הרקמה התת עורית והעור וחוזרת על תנועת הנשיבה של היד. לאחר מכן, מקבעים את קצה העור בפינצטה, תופסים את המחט מהעור באותו אופן כמו בשלב הראשון (אצבע ראשונה מפנה כלפי מטה), ובתנועה חדה קצרה מסירים את המחט מהרקמה ומשאירים קשירה בפנים. זֶה. העוזר אוחז בקצה הארוך של הקשירה, והמנתח מושך את מחזיק המחט עם המחט כלפי עצמו עד שהקצה הקצר של החוט יוצא מהמחט.

אם הרקמה התת עורית עבה משמעותית, תפרים מונחים תחילה על שכבה עמוקה של סיבים (קטגוט או ניילון דק), ולאחר מכן מניחים תפרי משי על העור. תפרים קטועים מונחים במרחק של 1.5 ס"מ אחד מהשני ומהודקים עד שקצוות העור נוגעים מבלי לסחוט את הרקמה. בעת קשירת קשר, העוזר מתאים (מסגל) את קצוות הפצע באמצעות שתי פינצטות כירורגיות כך שהקצוות מופנים מעט מעל פני העור (איור 2.27). יש למקם את קשר התפר לצד קו הפצע.

תפירת שני קצוות הפצע בצעד אחדמומלץ כאשר הפצע שטחי.

הקצה הימני (או הנגדי) של פצע העור מקובע בפינצטה כירורגית, מרים את העור לכיוון המחט. נקודת המחט ממוקמת בניצב למשטח המנוקב

אוֹרֶז. 2.27.השוואה בין קצוות של פצע עור בעת קשירת קשרים

במרחק של 0.5-1 ס"מ מקצה הפצע (בהתאם לעובי וטורגור העור) ולקדם אותו לכיוון אלכסוני בתנועה סיבובית של היד דרך העור, רקמות תת עוריות ופשיה שטחית, בהדרגה. הזזת היד ממצב פרונציה למצב סופינציה.

באותו עומק, המחט מועברת באופן סימטרי בקפדנות דרך אותן שכבות של הקיר הנגדי של הפצע, ומקבעת את העור והמחט לסירוגין בפינצטה. פינצטה כירורגית פוצעת את העור, לכן אסור להפעיל לחץ יתר על הלסתות שלהן. מחזיק המחט מועבר לנקודת המחט מהקצה השני של הפצע, המחט נתפסת בנקודה שבה היא יוצאת מהעור ומוסרת אותה מהרקמה. החזק את הקצה הארוך של החוט, משוך את מחזיק המחט עם המחט כלפיך ושחרר את החוט מהמחט.

המרחק בין הצמתים הוא 0.5-1 ס"מ, תלוי בעובי העור והרקמה התת עורית (ככל שהם עבים יותר, המרחק גדול יותר).

הצמתים ממוקמים בצד הפצע כדי לא להפריע להסתגלות הקצוות שלו ולמנוע לחץ של הצומת על רקמת הצלקת.

אם המנתח עובד לבד, אז לאחר יישום וקשירת כל התפרים, הוא משתמש בשתי פינצטות כירורגיות כדי להעלים פגמים בצמוד של קצוות הפצע ("חריש" את הקצוות זה על זה, תחוב את הקצוות בצורה של מַכבֵּשׁ).

החוטים נחתכים בדרך כלל לאחר הנחת כל התפרים. אורך הקצוות הנותרים של החוטים לאחר חיתוךם צריך להיות 0.8-1.0 ס"מ לנוחות ההסרה של התפרים לאחר מכן.

כאשר תפרים מופרעים מבוצעים בצורה נכונה, קצוות הפצע נוגעים "שכבה לשכבה", אינם קשורים בקשרים, אינם תחובים פנימה ואינם "מריחים" זה מעל זה, כמו שולי בגד.

עם זאת, לא תמיד ניתן להשוות בבירור בין השכבות של קצוות הפצע, ולכן נותרת לאחר הניתוח צלקת די מחוספסת ומורגשת. צלקת דקה, כמעט בלתי נראית, נוצרת כאשר תופרים את קצוות העור באמצעות תפר הסתגלות מופרע לפי דונאטי. טכניקת התפר מוצגת באיור. 2.28.

א ב

אוֹרֶז. 2.28.תפר הסתגלות מופרע לפי דונאטי:

א- תרשים של העברת המחט והחוט דרך הבד;

ב- מבט על הקצוות המחוברים של הפצע לאחר קשירת קשר

הסרה של תפרים בעור בפוטה

כְּלֵי עֲבוֹדָה:פינצטה כירורגית, מספריים. להסרת התפר שנקטע, יש לקבע את קצוות חוטי התפר והקשר בפינצטה כירורגית, להרים אותם ולמשוך אותם לכיוון צלקת העור כך שיופיע חלק לבן רטוב של החוט באורך 0.1-0.2 ס"מ מ את תעלת הקשירה חלק זה נחתך במספריים, והשתמש בפינצטה כדי להסיר את החוט מהתעלה (איור 2.29). במקרה זה, רק אותו חלק מהחוט שהיה ממוקם שם עובר דרך הבד, והזיהום אוֹרֶז. 2.29.הסרת חלקי העור הקטועים (חיצוניים) של תפרי החוטים מתבצעת.

טיפול כירורגי ראשוני בפצעים

יש שלושה סוג קלאסיריפוי פצעים: ריפוי על ידי כוונה ראשונית;

ריפוי משני וריפוי מתחת לגלד.ריפוי מתוך כוונה ראשונה

מאופיין בהיתוך של קצוות הפצע דרך ארגון רקמת החיבור של רקמת גרנולציה, המחברת בחוזקה את דפנות הפצע. הצלקת לאחר החלמת הפצע מתוך כוונה ראשונית היא אחידה, חלקה וכמעט בלתי נראית.

ריפוי על ידי כוונה ראשונית אפשרי כאשר קצוות הפצע נמצאים במגע הדוק, כדאיותם נשמרת והכי חשוב, הפצע אספטי. פצעים לאחר ניתוח או פצעים חתוכים קטנים נרפאים מתוך כוונה ראשונית כאשר הקצוות אינם מרוחקים יותר מ-1 ס"מ זה מזה.ריפוי פצעים על ידי כוונה משנית

מתרחשת עם פצעים נרחבים, נוכחות של רקמה לא בת קיימא בפצע, או התפתחות של זיהום. באזורים מסוימים בתחתית הפצע מופיעים איים של גרנולציה, הממלאים בהדרגה את כל הפצע ומתחילים להתארגן מחדש לצלקת. במקביל, מתרחש תהליך האפיתל מקצוות הפצע.

ריפוי פצעים בכוונה משנית מסתיים תמיד בהיווצרות צלקת בולטת פחות או יותר. ככל שהזיהום חמור יותר, הצלקת תהיה מחוספסת יותר.מתרחשת בדרך כלל עם שפשופים קלים, שפשופים, כוויות קלות בדרגה 1-2. גלד נוצר כתוצאה מקרישת דם ולימפה שנמלטים מתחתיו מתרחשת התחדשות מהירה של האפידרמיס, ולאחר מכן הגלד נדחה. אם אין זיהום, אז לאחר שהפצע מתרפא לא נשאר זכר מתחת לגלד.

לפיכך, ריפוי הפצע נקבע על ידי נוכחות או היעדר זיהום בפצע. מידת הזיהום של הפצע, בתורה, תלויה בנוכחות רקמה נמקית בפצע.

בטיפול כירורגי ראשוניפצעי ירי ופצעים טראומטיים מובנים כהתערבות כירורגית, המורכבת מכריתה של הקצוות, הדפנות והתחתית שלה עם הסרה של כל הרקמות הפגומות, המזוהמות וספוגות הדם, כמו גם גופים זרים.

מטרת הניתוח היא למנוע זיהום בפצע ופיזור חריף של הפצע ולפיכך ריפוי מהיר ומלא של הפצע.

טיפול כירורגי ראשוני בפצע מתבצע בשעות הראשונות לאחר הפציעה. אפילו עם סימנים עקיפים של נמק (ריסוק, זיהום, בידוד של רקמה פגועה), הרקמה הפגועה נכרת.

טיפול כירורגי של פצע בימים הראשונים לאחר הפציעה עם סימנים ישירים של נמק (ריקבון, התפוררות של רקמה נמקית) ושיקום הפצע נקרא מִשׁנִי.

לגישה טובה, קצוות העור של הפצע נכרתים בשני חתכים חצי סגלגלים בתוך רקמה בריאה, תוך התחשבות בטופוגרפיה של תצורות אנטומיות גדולות באזור זה ובכיוון קפלי העור (איור 2.30).

בעת כריתת העור, יש להסיר את האזורים המעוכים, המעוכים, הדלים והכחלחלים שלו. ציאנוזה או היפרמיה חמורה של העור מעידה בדרך כלל על הנמק הבא שלו. הקריטריון לכדאיות של קצוות העור של פצע צריך להיחשב דימום נימי רב, הנקבע בקלות בעת ביצוע חתך.

שריר בר קיימא מבריק, צבע ורוד, מדמם מאוד, מתכווץ כשחותכים. השריר המת הוא לעתים קרובות

מפורק, ציאנוטי, אינו מדמם בעת חתך, ולעתים קרובות יש לו מראה "מבושל" אופייני.

סימנים אלה, עם ניסיון מסוים, מאפשרים כמעט תמיד לקבוע בצורה נכונה את הגבול בין חי למת ולכרות לחלוטין רקמות שאינן קיימות. במקרה של פציעות משולבות, כאשר כלים גדולים, עצבים, עצמות נפגעים, מתבצע טיפול כירורגי ראשוני בפצע ברצף מסוים.

לאחר כריתה של רקמה שאינה בת קיימא, הדימום נעצר: כלים קטנים קשורים, כלים גדולים נלכדים זמנית עם מלחציים.

אוֹרֶז. 2.30.כריתה של קצוות פצעים במהלך טיפול כירורגי ראשוני

אם נפגעים כלי דם גדולים, הוורידים נקשרים, ותפר כלי דם מונח על העורקים.

התפר הראשוני של העצב מונח בפצע אם ניתן ליצור מיטה לעצב מרקמות שלמות.

פצע עצם עם שברים פתוחים מכל אטיולוגיה צריך להיות מטופל בצורה קיצונית כמו פצע ברקמה רכה. כל האזור של עצם כתושה, נטול פריוסטאום, חייב להיות לִכרוֹתבתוך רקמות בריאות (בדרך כלל במרחק של 2-3 ס"מ מקו השבר בשני הכיוונים).

לאחר הטיפול הניתוחי הראשוני, הפצע נתפר בשכבות, הגפה משותקת לתקופה הדרושה לגיבוש עצם, התחדשות עצבים או איחוי גידים חזק. במקרים מפוקפקים, הפצע לא נתפר בחוזקה, אלא מהדקים את קצוות הפצע רק בקשרים. לאחר 4-5 ימים, אם מהלך תהליך הפצע נוח, ניתן להדק את התפרים במקרה של סיבוכים, הפצע יחלים על ידי כוונה משנית. משאירים נקזים בפינות הפצע במידת הצורך באמצעות ניקוז אקטיבי - החדרה דרך צינור ניקוז פתרונות חיטויושאיבה של נוזל יחד עם אקסודאט מוגלתי.

תפר כלי דם

התפר השזור העגול לפי Carrel הוא אב הטיפוס של כל השינויים הרבים של תפר כלי הדם. אם עורק ניזוק, אם ניתן לקרב את קצוותיו, מורחים מלחציים של כלי דם מעל ומתחת לאתר התפר העתידי. לאחר כריתת האזורים הפגועים והסרת האדוונטציה (2-3 מ"מ מכל צד), מאחדים את קצוות העורק ומניחים עליהם 3 תפרים בצורת U באמצעות מחטים אטראומטית. במקרה זה, קצוות הכלי מוטטים, וכאן האינטימה צמודה היטב לאינטימה. אזור הכלי בין שני המחזיקים הקרובים נתפר עם תפר עוטף, מעביר את המחט מבחוץ לפנים. בדרך כלל הם תופרים מלמעלה למטה, כלומר "על עצמם". לאחר שסיימת לתפור קצה אחד, קשר את הקשירה לאחד מקצוות המחזיק, וודא שהתפר הרציף המיושם אינו נמשך או מכווץ. ואז שני הקצוות האחרים נתפרים יחד באותו אופן. לפני קשירת התפר האחרון, מהדק כלי הדם המופעל באופן דיסטלי נפתח מעט כך שהדם יעקור את האוויר. לאחר שקשר את הקשר האחרון, פתח לחלוטין את כלי הדם הדיסטליים

מהדק, אזורי הדימום של תפר כלי הדם נלחצים באצבע במשך מספר דקות, ולאחר מכן הדימום, ככלל, מפסיק. אם הדימום אינו מפסיק, מורחים תפרים קטועים נוספים (איור 2.31).

כיום, מנתחים משתמשים לעתים קרובות יותר בתפר כלי הדם של Carrel כפי ששונה על ידי מורוזובה. על פי שינוי זה, מורחים שני תפרי עמידה, באמצעות קשירה עם מחט כשלישית, שבאמצעותה הם מתחילים לתפור את הכלי.

אוֹרֶז. 2.31.שלבי ביצוע תפר כלי דם לפי קארל:

1 - 3 תפרי השהייה מורחים על הקצוות התפורים של הכלי; 2 - שכבת-על

תפר עטיפה בין שני מחזיקים; 3 - מבט אחרון של כלי הדם

הַשָׁקָה

אם לא ניתן להפגיש את הקצוות של העורק הפגוע, הם פונים לתותבות שלו באמצעות אוטוורין או פרוטזה סינתטית. הטכניקה לחיבור העורק לשתל נשארת זהה.

כאשר חלק מהיקף העורק נפגע, מוחל תפר כלי דם לרוחב, מתמשך או מופרע.

תפר מכני באמצעות מנגנון הידוק כלי דם של Gudov, פופולרי למדי בשנות ה-60 של המאה העשרים, אינו בשימוש כיום עקב קשיי ההכנה לתפירת קצוות העורקים.

לסיכום, יש לציין שתפר כלי הדם הוא הבסיס לכל ניתוח קרדיווסקולרי משחזר.

ניתוחים בוורידים של הגפיים

ההתערבות הוורידית הנפוצה ביותר היא ניקור ורידים,בעזרתם ניתנים חומרים רפואיים, לוקחים דם לבדיקה, מבצעים וינוגרפיה ומבצעים חיטוט בחללי הלב.

משמש לרוב לפנצ'ר v. intermedia cubiti.אם הווריד הזה מתבטא בצורה גרועה, אז אתה יכול להשתמש v. קפליקה, v. בזיליקהבגובה הפוסה הקוביטלית.

לאחר מריחת חוסם עורקים בשליש האמצעי של הכתף, מטפלים באתר הדקירה באלכוהול או בתמיסת אלכוהול של יוד. ניקור הווריד המעוצב מתבצע עם מחט בלבד או עם מחט המחוברת למזרק. המחט מוחדרת ביד ימין, והעור במקום הדקירה נמתח עם האגודל של יד שמאל. אם המחט ללא מזרק מוכנסת בצורה נכונה, טיפות דם מופיעות בצינורית המחט, אז אתה צריך לחבר במהירות מזרק או מערכת טפטוף למחט. אם מחט מוזרקת עם מזרק מחובר, דם מופיע במזרק.

חוסם העורקים מוסר, המחט מתקדמות מעט לאורך הווריד והתמיסה מוזרקת באיטיות. בעת נטילת דם לניתוח, חוסם העורקים אינו מוסר עד תום ההליך.

חשיפה ודיסקציה של וריד נקראת ניתוח ורידים.אינדיקציות לכריתה הן עירוי תוך ורידי לטווח ארוך וכן עירוי סימולטני במקרים בהם אי אפשר לנקב וריד. חתך באורך 3-4 ס"מ נעשה בעור וברקמה התת עורית לאורך הקרנת הווריד. הווריד מבודד מהרקמה שמסביב. שתי קשירות ממוקמות מתחת לווריד המבודד, והווריד הדיסטלי קושר. מרימים את הווריד, מבצעים חתך בדופן הקדמית שלו במספריים, דרכם מוחדרת מחט או קטטר בלומן הווריד, שעליו קושרים קשירה פרוקסימלית בקשר אחד. למחט (קטטר) מוצמדת מערכת לעירוי דם או תמיסות.

תפר גיד

האינדיקציה לתפר גידים היא לרוב פציעה. התפר הראשוני מיושם ב-6 השעות הראשונות לאחר הפציעה תחת הגנת אנטיביוטיקה, ניתן להאריך תקופה זו ל-24 שעות במקרה של פצעים מזוהמים מאוד ומומים משמעותיים בגידים, לא ניתן למרוח את התפר הראשוני. התפר המשני יכול להיות מוקדם (עד חודשיים לאחר הפציעה) או מאוחר (יותר מחודשיים).

הטכניקה של תפירת גיד הממוקם מחוץ למעטפת הסינוביאלית פשוטה יותר. הקצוות של הגיד המוצלב נמשכים כלפי מעלה ומניחים זה מאחורי זה, ולאחר מכן הם נתפרים דרך או עם תפרי צד (חפיפה). האיבר הפצוע משותק.

אם הגיד הממוקם בתוך המעטפת הסינוביאלית ניזוק, משימת המנתח הופכת מסובכת יותר, מכיוון שלא צריכים להיות קשרים על פני הגיד. בהקשר זה הוצעו לא מעט שיטות שבהן הצמתים נשארים בין הקצוות המחוברים של הגיד - תפרים מסתגלים תוך-גזעיים (איור 2.32).

תפר עצבי

אינדיקציות להתערבויות כירורגיות בעצבי הגפיים הן בדרך כלל הפסקה מלאה או חלקית שלהם, גידולים ונוירומות. אם שלמות סיבי העצב מופרת, היתוך שלהם על ידי כוונה ראשונית אינו נכלל.

מטרת פעולת התפירה של קצוות עצב פגוע היא לקרב את הקצוות המרכזיים וההיקפיים זה לזה כך שהאקסונים הצומחים מהקצה המרכזי של העצב יחדרו לנדן של הקצה ההיקפי, שבו האקסונים והמיאלין שלהם. נדן עוברים בהדרגה ניוון וולריאני (איור 2.33). במהלך טיפול כירורגי ראשוני של הפצע, קצוות העצב המנותח נתפרים.

פ-אוֹרֶז. 2.33.

לפני התפירה חותכים את הקצוות הפגועים של העצב בעזרת אזמל חד או סכין גילוח בטיחותי בתנועה אחת. בעזרת מחט אטראומטית עם החוט הסינטטי הדק ביותר תופרים את האפינאוריום תחילה באחד ולאחר מכן בקצה השני, וכך עושים בצד הנגדי של הקוטר.

מושכים בעדינות את החוטים, מקרבים את קצוות העצב כך שיהיה מרווח מינימלי ביניהם. קשרים קשורים. בהתאם לקוטר העצב, מניחים עוד מספר תפרים על האפינאוריום בין שני הצמתים הראשונים. לאחר תפירת העצב, הגפה מקובעת בגבס למשך 3-4 שבועות. ביצוע חתכים בצורות ונפחים שונים מצריך את המנתחבדרכים שונות מחזיק את האזמל (איור 35). המיקום הנוח ביותר של האזמל ביד מובטח על ידי החזקת המכשיר בשלוש אצבעות (כמו עט כתיבה). מיקום זה מאפשר תנועות מדויקות ועדינות. אם יש צורך לעשות חתכים בצורת או מניפולציות עדינות עםדרגה גבוהה

האזמל מוחזק בדיוק כמו עט כתיבה באמצעות תמיכה באצבע ה-V. במקרה זה, היד צריכה לנוח על שני הפלנגות של האצבע החמישית או על האצבע כולה (כמו בכתיבה בעט), מה שמאפשר לך לתפעל בצורה בטוחה ומדויקת יותר את האזמל.

החזקת אזמל כמו סכין שולחן משמשת בעת ביצוע חתכים די עמוקים, ישרים וארוכים כאשר נדרש לחץ מסוים על האזמל (לדוגמה, סוגים שונים של לפרוטומיה בקו האמצע).

מיקום האזמל כמו קשת כינור משמש בעת ביצוע חיתוכים ליניאריים, שבהם אין צורך ללחוץ על הכלי (נתיחה של שומן תת עורי, דיסקציה של פאשיה) וכו'.

אחד העקרונות המרכזיים בביצוע חתך עור הוא אותו עומק לכל אורכו. כדי להשיג מטרה זו מניחים את האזמל בנקודת ההתחלה של החתך בניצב למישור העור ומוזרקים כמו חנית לעומק החתך המתוכנן. לאחר מכן, תוך הטיית המכשיר ב-45-60 מעלות בקירוב, המשיכו את החיתוך בתנועה אחידה וחלקה אחת עד לנקודת הסיום, שם האזמל מובא שוב למצב אנכי ביחס לעור. טכניקה זו גם מאפשרת להגיע לאותו אורך של הפצע בגובה כל השכבות המנותחות ולהביא את גודל החתך בעור קרוב ככל האפשר לנפח פצע הניתוח. בעת חיתוך העור, יש לכוון את האזמל תמיד כלפיך, החל מהנקודה המרוחקת ביותר של החתך. לפעמים האזמל מורחק מעצמו (לדוגמה, כאשר חותכים את הפאשיה לאורך בדיקה מחורצת). בעת ביצוע חתך בעור, עליך לוודא שהוא מאונך למישור שלו. קו החתך תמיד צריך להיות גלוי בבירור למנתח. עבור חתכים מורכבים, רצוי לסמן תחילה את קו החתך בעור בצבע.

X. שיטות פיזיקליות של הפרדת רקמות

10.1.שיטת זרימת פלזמה (אזמל פלזמה).

כדי להפריד רקמות במקרה זה, זרימת פלזמה משמשת, שנוצרת על ידי העברת זרם חשמלי דרך סילון מהיר של גז אינרטי. כוח גדול. חלק עובדאזמל "פלזמה" הוא גליל מתכת עם חלק מחודד וזרבובית.

היתרונות של שיטת זרימת הפלזמה הם: מהירות גבוההחיתוך רקמות עקב כוח זרימה משמעותי, אפקט משכך כאבים בולט של זרימת הפלזמה, עיקור פצעים עקב קרינה אולטרה סגולה ושחרור חמצן אטומי (אוזון), השגת אפקט המוסטטי בקוטר כלי דם של לא יותר מ-1.5 מ"מ (קוטר גדול יותר). יש לתפור או לקשור כלי דם), ללא השפעה מזיקה על עיני המנתח, היכולת להשיג את האפקט של "ריתוך ביולוגי".

10.2 שיטה קריוכירורגית

השיטה מבוססת על האפשרות להסיר תצורה פתולוגית לאחר ההקפאה המקומית המהירה שלו עם חומר קריו או במצב ריסוס או במצב מגע.

החלק העובד של מכשירי קריו-כירורגיה הם עצות מקוררות במהירות.

קריאואגנטים כוללים חנקן נוזלי, פריאון, פחמן דו חמצני בצורה של קרח יבש וכו'.

הקפאת רקמות מקומית היא אחת משיטות ההרס העיקריות בנוירוכירורגיה סטריאוטקטית.

השיטה הקריוכירורגית מצאה יישום באונקולוגיה, פרוקטולוגיה (להסרת גידול ממאיר של פי הטבעת), אורולוגיה וכו'.

10.3 שיטה אלקטרוכירורגית (סכין אלקטרונית)

הפרדת הרקמות בדרך זו מתרחשת עקב הפיכת אנרגיה חשמלית לאנרגיה תרמית. זרם חשמלי בתדר גבוה לא מווסת משמש לחיתוך רקמות. בהשפעת זרם בתדר גבוה, תנועה מתמשכת של יונים ברקמות מובילה לשחרור כמות משמעותית של חום, הגורמת לאידוי אלמנטים תאיים (מעבר של נוזל לגז) עם הרס של קשרים בין-תאיים (הפרדת רקמות). ). התרחשות של "ברק" בין האלקטרודה לרקמה היא הקריטריון העיקרי לביצוע נכון של חיתוך אלקטרוכירורגי. חיתוך רקמות יעיל יותר אם לאלקטרודה יש ​​קצה חד, המספק צפיפות אנרגיה מקסימלית.

10.4 שיטה אולטרסאונד להפרדת רקמות

(אולטרסאונד כלי חיתוך)

בניתוחים אולטראסוניים משתמשים במכשירים (סכינים, מסורים, מקדחות), שקצה החיתוך שלהם מתנודד ברציפות בתדר של 10 - 100 קילו-הרץ ובמשרעת של 5-50 מיקרומטר. כדי להשיג פרמטרים אלה, משתמשים בדרך כלל בתופעות מגנטוסטיות או בתופעות פיזואלקטריות. רטט בתדר גבוה מבטיח את הפרדת הרקמות עקב הרס מכני של קשרים בין-תאיים והתפתחות אפקט הקוויטציה (הלחץ השלילי הנוצר ברקמות עקב התפתחות הקוויטציה מוביל להרתחה של נוזל תוך-ותאי ב- טמפרטורה של 38 מעלות צלזיוס. הקיטור המתקבל הורס את ממברנות התא, ומתפשט במרחבים הבין-תאיים, מפריד רקמות. סוג של הכנה "רכה" - ניתוח רקמות והפרדה של מבנים שהשתנו פתולוגית מהמבנים הרגילים.

ניתוח עצם (סטרנוטומיה, laminectomy, claviculotomy וכו') מתבצע עם מסור אולטראסוני, שעל קצה החיתוך שלו יש שיניים בגובה של 1 מ"מ.

10.5 אזמל לייזר

מנגנון פעולה קרן לייזרעל רקמות ביולוגיות מבוסס על ההשפעה התרמית על שטח מוגבל של הגוף של האנרגיה של קרן אור קוהרנטית מונוכרומטית. באזור "המוקרן", הטמפרטורה יכולה לעלות ל-400 "C, מה שמספק בעירה מיידית ואידוי של האזור שהשתנה באופן פתולוגי. ההשפעה התרמית על הרקמות הסובבות משתרעת על פני מרחק קצר מאוד, שכן קוטר הקרן הממוקדת אינו עולה על 0.01 מ"מ בהשפעה קרינת לייזרמתרחשת לא רק קרישה של חלבונים של רקמה חיה, אלא גם ההרס ה"נפץ" שלה עם המעבר המיידי של נוזל הרקמה למצב גזי.

הַקדָמָה

המידע הדרוש לשליטה במיומנויות מעשיות בניתוחים ניתוחיים אינו שיטתי ומפוזר על פני מדריכים רבים, מה שהופך אותו לבלתי נגיש לרוב התלמידים במהלך תהליך הלמידה.

בהתבסס על נתוני ספרות ו ניסיון מעשיללמד את הדיסציפלינה, כמו גם בהתאם תוכנית לימודיםבכירורגיה אופרטיבית לסטודנטים בפקולטה לרפואה ומניעתן לרפואה גבוהה מוסדות חינוךמאז 1997 ניסינו לעזור לסטודנטים לרכוש את המיומנויות המעשיות הנדרשות.

הטבה ללא פגיעה בתוכנית ו תוכנית לימודיםמשוחרר מעומס ביטויים (טקסט) מיותר, מותאם עריכה לרמת ההכשרה בשפה הרוסית של סטודנטים זרים בני 3-4 שנים.

הצגת הטקסט מלווה במספר רב של איורים שנעשו במחלקה, וכן בהשאלה ממדריכים מקומיים וזרים.

מדריך זה יכול לשמש בתהליך החינוכי לא רק על ידי סטודנטים זרים, אלא גם על ידי סטודנטים של פקולטות ומחלקות אחרות לקראת שיעורים מעשיים, מבחנים ומבחנים.

המחברים מביעים את תודתם לפרופסור חבר Z.A Dundarov ולפרופסור חבר V.N Zhdanovich על הערות והצעות חשובות על הצורה והתוכן של מדריך זה, כמו גם על העבודה על פריסת המחשב של המדריך לעובד של Pozhtekhsnab LLC, תמיכה בפעילות. המומחה A.Yu.

בשל העובדה שספר זה הוא הניסיון הראשון ליצור ספר לימוד כזה, כל ההצעות וההערות מהקוראים יתקבלו בהכרת תודה רבה.

מכשירים כירורגיים כלליים, כללי שימוש.

בעת שימוש במכשירים כירורגיים, עליך לעקוב אחר כללים כלליים:

1. בעת ביצוע פעולה כלשהי, עליך להשתמש רק בכלים פונקציונליים לחלוטין.

2. יש להשתמש בכל כלי רק למטרה המיועדת לו.

3. בעת העבודה, כל כלי חייב להיות מוחזק בביטחון, אבל באותו זמן בקלות. ידו של המנתח צריכה להרגיש לא את ידית המכשיר, אלא את חלק הקצה הפועל: להב האזמל, האף של מהדק ההמוסטטי וכו'. לחץ חזק מדי מפחית תחושה זו והופך את הטכניקות של המנתח לגסות.

4. כל הפעולות האינסטרומנטליות חייבות להיות מתואמות ויעילות ככל האפשר, להתבצע בצורה חלקה וקצבית.

5. בעבודה עם מכשירים יש להקדיש תשומת לב יוצאת דופן לטיפול זהיר ברקמות חיות. למניפולציות המובילות לחבלות ולריסוק יש השפעה מזיקה ביותר על הריפוי הבא של הפצע.

מכשירים כירורגיים בדרכם שלהם מטרה פונקציונליתולנוחות הלימוד הוא מתחלק לשתי קבוצות עיקריות: כירורגיה כללית ומכשירים כירורגיים מיוחדים.

מכשירים כירורגיים כלליים מחולקים גם לארבע קבוצות לפי ייעודם:

1) מכשירים להפרדת רקמות;

2) מכשירים המוסטטיים;

3) כלי עזר;

4) כלים לחיבור בדים.

מכשירים כירורגיים מיוחדים כוללים מכשירים המשמשים בתחומי ניתוח מיוחדים (רפואת עיניים, נוירוכירורגיה, אורולוגיה וכו').

איור 45 טכניקת טרכאוטומיה: החדרת צינורית לקנה הנשימה.

מלמטה למעלה (עם קנה הנשימה העליון, 2-3 סחוס קנה הנשימה, אמצעי - 3-4 סחוס, תחתון - 5-6 סחוסים).

פתיחת קנה הנשימה מלווה בשיעול עם ייצור כיח. לאחר הפסקת השיעול, מחדירים מרחיב לחלל קנה הנשימה, ומחזיקים אותו במצב זה ביד אחת מחדירים את הצינורית ביד השנייה, ומניחים את הדש שלה במישור הסגיטלי (איור 45). קוטר הצינורית צריך להתאים לאורך החתך בקנה הנשימה. מסירים את המרחיב, מסובבים את הקנולה כך שהמגן ממוקם פנימה מישור חזיתי, וזוז למטה. כאשר הצינורית ממוקמת בצורה נכונה, אתה יכול להרגיש זרם אוויר יוצא סינכרוני עם הנשימה.

החל מהפינות, הפצע נתפר בשכבות לכיוון הצינורית.

מניחים כרית גזה קטנה מתחת לצינורית, ולאחר מכן מקבעים את הצינורית על ידי הצמדת שתי רצועות גזה לאוזניה וקשירתן בחלק האחורי של צוואר המטופל.

איור 44 טכניקת טרכאוטומיה: קנה הנשימה מקובע עם וו חד, הניתוח של הסחוסים שלו מתחיל.

מכשירים לניתוק רקמות כוללים אזמלים, סכיני קטיעה וכריתה ומספריים (איור 1).

איור.1. כלים להפרדת רקמות.

א) אזמל בטן;

ב) אזמל מחודד;

ג) סכין כריתה ישרה;

ד) סכין קטיעה;

ה) מספריים קהות;

ו) מספריים מחודדים;

ז) מספרי קופר;

ח) מספרי ריכטר;

i) מספריים כלי דם.

אזמל הוא מכשיר כירורגי בעל קצה חד המשמש להפרדת רקמות רכות.

ישנם אזמלים כירורגיים כלליים ומיוחדים (אופטלמולוגי וכו'). אזמלים כירורגיים כלליים ניתנים להחתמה מלאה ועם להבים נשלפים. אזמלים ניתוחיים כלליים מוטבעים מיוצרים בשני סוגים: מחודדים ובטן. בהתאם לאורך הלהב, הם יכולים להיות: גדולים (אורך להב 46, 50 מ"מ), בינוניים (אורך להב 40, 42 מ"מ) וקטנים (אורך להב 30, 32 מ"מ).

אזמל יש ידית ולהב; על הלהב יש קצה, גב ובטן (איור 2).

איור 2. אזמל מחודד.

ב) להב;

ג) האחורי של הלהב;

ד) בטן הלהב;

ה) קצה הלהב.

הידית של אזמל כירורגי כללי שטוחה ומשטחה מעט מחוספס. הידית של אזמל העיניים היא טטרהדרלית. נכון לעכשיו, אזמלים עם להבים נשלפים נמצאים בשימוש נרחב. להבים עבור אזמלים כאלה מיוצרים בשלושה סוגים: מחודדים, בטן ורדיוס, שיש להם מטרה ספציפית.

אזמל בטן משמש לביצוע חתכים ליניאריים ארוכים על פני הגוף, אזמל מחודד משמש לחתכים עמוקים ולדקירות.

ישנן שלוש דרכים עיקריות להחזיק אזמל ביד: בצורת קשת, בצורת עט כתיבה ובצורת סכין שולחן (איור 3).

העלים של הפאשיה השנייה והשלישית מתמזגים לאורך קו האמצע ומסמנים את הפער בין השרירים עלים אלה נחתכים לאורך בדיקה מחורצת. לאחר מכן מזהים את שרירי הסטרנוהיואידים, המופרדים בצורה בוטה ומוזזים זה מזה. על ידי הפצת השרירים, מזוהים את הסחוס הקריקואיד והאיסתמוס הבסיסי של בלוטת התריס.

איור.43 סט מכשירי טרכאוטומיה:

א) וו חד להחזיק את קנה הנשימה והגרון;

ב) מרחיב קנה הנשימה;

ג) צינורית טרכאוטומיה.

נותח את העלה של הפאשיה הרביעית, המקבעת את האיסתמוס לסחוס הקריקואיד בכיוון הרוחבי. לאחר מכן, האיסטמוס מופרד באופן בוטה, יחד עם הפאשיה המכסה אותו מאחור, מקנה הנשימה ונדחק בבוטות כלפי מעלה או מטה, בהתאם לסוג הטרכאוטומיה, תוך חשיפת טבעות קנה הנשימה. הגרון מקובע כדי להקל על דיסקציה של קנה הנשימה על ידי ניקוב הקשת של הסחוס הקריקואיד או הרצועה הקריקוטרכיאלית או הקריקוטיירואיד עם וו חד-שיניים. באמצעות הקרס שצוין, הגרון וקנה הנשימה נמשכים למעלה. לוקח אזמל מחודד בידו הימנית עם הלהב למעלה, המפעיל מניח את אצבעו המורה בצד הלהב ובמרחק של 1 ס"מ מקצה הסכין חותך 2-3 סחוסים (איור 44) של קנה הנשימה.