L'accesso alle ossa avviene dal lato libero da grandi vasi e nervi. Al femore - lungo la linea che va dall'apice del grande trocantere al terzo posteriore del condilo femorale laterale - l'incisione viene praticata attraverso lo spazio tra m. vasto la-teralis e m. bicipite femorale, guidato dal setto intermuscolare laterale ben definito della coscia. Si accede alla tibia dalla sua superficie anteriore libera. Si accede al perone lungo una linea che va dal collo del perone al bordo posteriore del malleolo laterale. L'incisione viene praticata attraverso lo spazio tra il muscolo tricipite della gamba e i muscoli peroneali, guidata dal setto intermuscolare posteriore della gamba. Accesso all'omero lungo il solco laterale nella direzione dall'acromion all'epicondilo laterale: nel terzo superiore entrano nel solco deltoideo-pettorale; nel terzo medio attraversano lo spazio tra i muscoli tricipite e brachiale, orientati lungo il setto intermuscolare laterale della spalla; nel terzo inferiore, l'accesso all'omero passa attraverso lo spazio tra i muscoli brachioradiale e brachiale.
Osteotomia– tipico intervento ortopedico utilizzato per correggere deformità degli arti, allungare, accorciare o asportare parte dell’osso e ottenere un innesto. Indicazioni: anchilosi delle articolazioni, contratture, fratture non cicatrizzate correttamente, accorciamento e deformazione dell'arto. Accessi e incisioni: verticale, trasversale, scala. Pericoli e complicazioni: accorciamento dell'arto, osteomielite. Forma dell'osteotomia: lineare, trasversale, obliqua (su diversi piani), angolare, ovale, a forma di Z, figurata. I metodi esistenti di allungamento degli arti possono essere suddivisi in gruppi: 1) utilizzando l'osteotomia segmentale e la trazione scheletrica (ad esempio, secondo Bogoraz); 2) utilizzando dispositivi di osteosintesi di compressione-distrazione (apparato di Ilizarov).
Resezione ossea– escissione parziale dell’osso nel senso della sua lunghezza, lasciando intatta la sua parte periferica. Indicazioni: malattie tumorali dell'osso, rimozione di aree ossee morte nell'osteomielite cronica. Esistono due tipi di resezione: sottoperiostale (incisione a livello del tessuto sano), transperiostale (incisione verso la lesione). Complicazioni: disfunzione dell'arto, danni ai vasi sanguigni e ai nervi.
Chirurgia dell'osteomielite delle ossa delle estremità– un processo purulento-infiammatorio che colpisce tutti gli elementi dell’osso: midollo osseo, osso compatto e spugnoso, periostio. Indicazioni: fistole non cicatrizzate, ulcere. Accessi e incisioni: attraverso una fistola, attraverso la pelle intatta. Pericoli e complicazioni: artrite purulenta, anchilosi, formazione di una falsa articolazione. Esistono osteomieliti ematogene e traumatiche. La trapanazione della cavità del midollo osseo viene eseguita per drenare il fuoco purulento. Per fare ciò, nella diafisi vengono praticati diversi fori con un diametro fino a 1 cm. La sequestrectomia viene effettuata con lo scopo di aprire una scatola sequestrale piena di pus, prodotti di carie ossea e sequestri, separata dal tessuto osseo sano mediante un'asta di demarcazione. I confini della cavità vengono chiariti mediante radiografia e fistulografia. Dopo il curettage della cavità, questa viene riempita con un lembo muscolo-fasciale su un peduncolo vascolare o auto- e omotessuto.
Trazione scheletrica – metodo di estensione per il trattamento delle lesioni traumatiche degli arti. rendering: frattura della diafisi dell'omero, del femore, delle ossa della gamba, impossibile applicazione del gesso. Pericoli e complicazioni: infezione purulenta. È necessario far passare il filo di Kirschner attraverso un certo punto a seconda della posizione della frattura (in anestesia locale). Punti principali per tenere i raggi: per l'arto superiore, per le fratture della scapola e della spalla - il processo dell'olecrano, per l'arto inferiore, per le fratture del bacino e del femore - la sua regione sopracondiloidea o la tuberosità tibiale. In caso di fratture della tibia, il filo viene fatto passare attraverso la regione sopramalleolare e in caso di danno all'articolazione della caviglia e alla parte inferiore della gamba nel terzo inferiore della diafisi, attraverso il calcagno.
Accesso antero-esterno.
La posizione del paziente è sulla schiena, il braccio è rapito lateralmente e giace sul lettino in posizione prona. La dimensione dell'incisione dipende dall'entità dell'operazione e dal livello del danno. L'incisione inizia lungo il bordo anteriore del muscolo deltoide e poi si estende lungo il bordo esterno del muscolo bicipite brachiale. Lungo l'incisione cutanea viene tagliata la fascia della spalla. La vena safena laterale del braccio viene retratta medialmente o legata e incrociata. Questa incisione consente di esporre la parte anteriore interna del muscolo deltoide nella parte prossimale della ferita e il bordo esterno dei muscoli bicipite e brachiale nella parte distale. Dividendo i muscoli deltoide e bicipite, l'omero viene esposto (Fig. 1) al livello del suo terzo inferiore.
1. Accesso anterolaterale alla diafisi dell'omero (lungo la proiezione del nervo radiale).
a - linea di taglio; b — esposizione dell'omero dopo aver isolato il nervo radiale.
Accesso esterno inferiore.
La posizione del paziente è supina, con la mano sul petto. L'incisione inizia dall'angolo del muscolo deltoide e scende fino all'epicondilo laterale. Dopo aver sezionato la pelle, il grasso sottocutaneo, la fascia e l'osso, penetrano tra i gruppi muscolari anteriore e posteriore (Fig. 2), dopo aver precedentemente isolato il nervo radiale tra i muscoli brachiale e brachioradiale.
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a — linea di incisione cutanea: b — il nervo radiale viene prelevato su un supporto, il frammento distale viene isolato; c — il frammento prossimale viene sollevato con un uncino a dente singolo e mobilitato.
Accesso interno.
La posizione del paziente è supina, con il braccio esteso di lato. L'incisione viene praticata lungo la linea che collega l'ascella e la metà del gomito. Dopo aver sezionato la pelle, il grasso sottocutaneo e la fascia, il muscolo bicipite viene retratto in avanti e verso l'esterno. Sotto il bordo interno del muscolo bicipite si trova un fascio neurovascolare (l'accesso è più spesso utilizzato per interventi chirurgici sul fascio neurovascolare). Nervi e vasi si svuotano
Anteriormente ed esternamente. La testa interna del muscolo tricipite e il nervo ulnare si trovano dorsalmente. Quando sono retratti posteriormente, viene esposta la diafisi dell'omero (Fig. 3).
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a - linea di taglio; b - rapporto tra il fascio vascolare e il nervo mediano.
Accesso posteriore.
La posizione del paziente è supina, con la mano sul petto. Viene praticata un'incisione posteromediale lungo la linea che collega l'angolo posteriore dell'acromion con l'apice dell'olecrano. L'incisione inizia dal bordo posteriore del muscolo deltoide e si estende fino al processo dell'olecrano (5-6 cm sopra). Dopo aver sezionato la pelle, il grasso sottocutaneo e la fascia, i capi laterali e lunghi del muscolo tricipite vengono separati e penetrati tra loro. Nelle profondità si trova il nervo radiale, che è trattenuto su supporti di gomma. Successivamente i frammenti ossei possono essere isolati liberamente sottoperiostale senza rischi (Fig. 4, 5).
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a — linea di taglio: b — separazione delle fibre del muscolo tricipite, il nervo radiale è visibile lungo la superficie posterolaterale dell'omero.
5. Isolamento del nervo radiale attraverso la ferita dopo dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia.
T.A. Revenko, V.N. Guriev, N.A. Gear
Interventi per lesioni del sistema muscolo-scheletrico
UN) Principali indicazioni:
Tumori
Processi infiammatori
L'approccio anteriore è considerato standard per la diafisi prossimale e mediana. L'osteosintesi con placche sul lato anteriore non è precisa come sul lato dorsale a causa della forma della spalla. L'installazione della placca, di regola, è possibile dal lato laterale e le inserzioni dei muscoli deltoide e brachiale devono essere separate.
Approccio anteriore all'omero (lato sinistro). Incisione sulla pelle.B) Posizione del paziente e incisione per l'approccio anteriore all'omero. Il paziente giace supino con un cuscino sotto la spalla con la spalla addotta. Se necessario, la spalla può essere abdotta e fissata su una stecca. L'incisione cutanea inizia distalmente all'apice del processo coracoideo, corre distalmente lungo il solco pettorale deltoideo e lateralmente al muscolo bicipite, terminando a metà strada a livello del gomito.
Dopo aver dissecato lo strato sottocutaneo, la fascia viene incisa da prossimale a distale sopra il solco pettorale deltoide e lateralmente al muscolo bicipite. Il muscolo deltoide e la vena cefalica sono retratti in direzione laterale.
Viene determinato il sito di inserzione del muscolo grande pettorale. Per isolare visivamente la spalla è consigliabile recidere temporaneamente il tendine del muscolo grande pettorale. Dopo aver posizionato le suture, il tendine può essere diviso con una sonda scanalata o una pinza curva. Ma la separazione del tendine non è necessaria; l'omero può anche essere isolato lateralmente al sito di inserzione del tendine.
Incisione della fascia mediale alla vena cefalica. 1. Bicipite brachiale
2. Muscolo grande pettorale
3. Muscolo deltoide
4. Vena cefalica
Sezione del tendine del grande pettorale. 1. Bicipite brachiale
2. Muscolo grande pettorale
3. Muscolo deltoide
4. Vena cefalica
V) Selezione della spalla anteriore. Quando il muscolo bicipite viene rapito medialmente, viene evidenziato il muscolo brachiale sottostante. Si taglia longitudinalmente all'osso per circa la larghezza di un dito lateralmente al centro, mentre la punta del bisturi è mirata al centro del corpo dell'omero (innervazione della porzione mediale del muscolo brachiale da parte del nervo muscolocutaneo, innervazione del la parte laterale di questo muscolo dal nervo radiale!). La dissezione mediante diatermia non è pratica a causa della stretta vicinanza del nervo radiale.
Per aprire l'omero più distalmente, si consiglia la flessione dell'articolazione del gomito, tendendo contemporaneamente il muscolo brachiale. Quando si disseca la spalla sul lato laterale dell'osso distalmente all'inserzione del muscolo deltoide, viene installato un uncino di Langenbeck anziché un divaricatore di Hohmann per evitare di danneggiare il nervo radiale. Se necessario, questo accesso può essere utilizzato per aprire la capsula dell'articolazione della spalla dalla parte anteriore (vedi approccio anteriore all'articolazione della spalla).
G) Isolamento del fascio neurovascolare. Se è necessario isolare il fascio neurovascolare nel solco del bicipite, la fascia viene aperta senza mezzi termini con le forbici medialmente al capo corto del muscolo bicipite e al muscolo coracobrachiale sopra il fascio neurovascolare. La pressione esercitata dal gancio di Langenbeck sui muscoli coracobrachiale e bicipite non deve essere eccessiva per evitare di danneggiare il nervo muscolocutaneo. Se necessario, il nervo mediano più superficiale può essere sollevato e sezionato.
Al di sotto di esso si trovano l'arteria e la vena brachiale e, nelle profondità più profonde, il nervo ulnare. Il nervo radiale può anche essere isolato nella parte superiore della ferita.
D) Isolamento del nervo radiale. Se è necessario isolare il nervo radiale, questo può essere fatto utilizzando la tecnica Henry, un dito distalmente all'inserzione del muscolo deltoide, dilatando il muscolo brachiale in direzione longitudinale. Tra le fibre del muscolo tricipite è visibile in profondità il nervo radiale.
Ritrarre lateralmente il muscolo deltoide, sezionando il muscolo brachiale fino al periostio della spalla (linea tratteggiata). L'inserzione del tendine del grande pettorale sull'osso viene preservata per la successiva riparazione.
1.
2. Muscolo grande pettorale
3. Muscolo deltoide
4. Muscolo brachiale
5. Corpo dell'omero
6. Vasi omerali circonflessi anteriori
7. Vena cefalica
Condizione dopo la separazione della spalla nella parte media e prossimale della diafisi. 1. Muscolo grande pettorale
2. Bicipite brachiale
3. Muscolo brachiale
4. Muscolo deltoide
5. Corpo dell'omero
6. Vasi anteriori, vasi circonflessi dell'omero
7. Vena cefalica
8. Nervo cutaneo laterale dell'avambraccio
Isolamento del fascio neurovascolare mediale ai muscoli bicipite e coracobrachiale. 1. Muscolo grande pettorale
2. Bicipite brachiale
3. Muscolo deltoide
4. Fascio neurovascolare
5. Vena cefalica
Condizione dopo l'elevazione e la legatura dei nervi mediano e ulnare. Isolamento dell'arteria e della vena brachiale, dei nervi radiali e muscolocutanei.
1. Muscolo grande pettorale
2. Bicipite brachiale
3. Muscolo coracobrachiale
4. Muscolo deltoide
5. Vasi brachiali
6. Nervo muscolocutaneo
7. Nervo mediano
8. Nervo radiale
9. Nervo ulnare
10. Nervo cutaneo mediale dell'avambraccio
Dissezione dei muscoli brachiale e tricipite per esporre il nervo radiale. 1. Bicipite brachiale
2. Muscolo brachiale
3. Muscolo deltoide
4. Vena cefalica
5. Nervo cutaneo laterale dell'avambraccio
Isolamento del nervo radiale. 1. Bicipite brachiale
2. Muscolo brachiale
3. Muscolo deltoide
4. Vena cefalica
5. Nervo radiale
6. Nervo cutaneo laterale dell'avambraccio
e) Anatomia. La figura seguente mostra il decorso del nervo muscolocutaneo e la sua relazione con i muscoli bicipite, coracobrachiale e brachiale.
Si noti il passaggio dell'arteria brachiale con il nervo mediano, dell'arteria brachiale profonda con il nervo radiale e dell'arteria collaterale ulnare superiore con il nervo ulnare dietro il setto intermuscolare mediale.
Anatomia dei lati anteriore e mediale della spalla. Notare la direzione e il decorso del nervo muscolocutaneo e la divisione del ramo muscolare per innervare la metà mediale del muscolo brachiale.
Il nervo ulnare passa davanti al muscolo tricipite e dietro il setto intermuscolare mediale.
1. Bicipite brachiale
2. Muscolo brachiale
3. Muscolo coracobrachiale
4. Capo mediale del muscolo tricipite brachiale
5. Capo lungo del muscolo tricipite brachiale
6. Gran dorsale
7. Muscolo grande pettorale
8. Capo comune dei flessori
9. Muscolo brachioradiale
10. Arteria brachiale
11. Arteria brachiale profonda
12. Arteria radiale
13. Arteria collaterale ulnare superiore
14. Vena safena mediale del braccio
15. Vena brachiale
16. Nervo cutaneo mediale dell'avambraccio
17. Nervo radiale
18. Nervo ulnare
19. Nervo mediano
20. Nervo muscolocutaneo
21. Nervo cutaneo laterale dell'avambraccio
22. Setto intermuscolare mediale
Osteosintesi– l’unione di frammenti ossei per esporre il sito della frattura è l’operazione più comune.
Si distinguono i seguenti tipi di osteosintesi:
1. Extramidollare– la fissazione dei frammenti viene effettuata mediante legature metalliche (bendaggio osseo), viti, placche metalliche (osteosintesi metallica);
2. Intramidollare- i frammenti vengono fissati introducendo metallo e altre strutture (ferri da maglia, chiodi, spilli) nel canale midollare. A seconda del metodo di inserimento del perno si distinguono:
* osteosintesi intramidollare anterograda (il perno viene inserito dal lato del frammento prossimale verso la linea di frattura);
* osteosintesi endomidollare retrograda (il perno viene inserito nel frammento prossimale dal lato della frattura, i frammenti vengono confrontati e il perno viene guidato nella direzione opposta).
È possibile utilizzare innesti ossei per la fissazione di frammenti ossei (osteosintesi ossea). Vantaggi– nessuna necessità di interventi chirurgici ripetuti per rimuovere i fissatori e rigenerazione ossea accelerata nell’area della frattura.
A seconda della possibile localizzazione delle fratture, abbiamo sviluppato approcci chirurgici.
I. Nella zona delle spalle;
a) All'epifisi prossimale dell'omero.
È stata praticata un'incisione arcuata craniolaterale nella pelle e nella fascia dal terzo inferiore della spina della scapola alla parte superiore dell'omero. La parte acromiale del muscolo deltoide è stata spostata caudalmente per evidenziare i tendini dei muscoli infraspinato e piccolo rotondo. Il tendine postspinato è stato isolato, sezionato in prossimità del suo attacco all'omero, e la capsula articolare è stata nascosta lungo la linea curva della testa omerale.
b) Alla diafisi dell'omero.
L'accesso veniva effettuato dal lato laterale della spalla e la tecnica dipendeva dalla localizzazione della frattura nella parte prossimale media o distale della diafisi: .
L'accesso prossimo-laterale alla parte prossimale della diafisi dell'omero è stato eseguito praticando un'incisione nella pelle e nella fascia dal grande tubercolo laterale lungo il bordo craniale dell'omero fino alla sua parte mediana, 2-3 cm sotto la zona dell'omero. possibile frattura; il muscolo brachiocefalico è stato allontanato per via cranica e la parte acromiale del muscolo deltoide è stata separata sottoperiostale dallo scapolare e dalle parti iniziali della testa laterale del muscolo tricipite brachiale;
L'accesso dastolaterale alla parte distale della diafisi dell'omero è stato effettuato con un'incisione cutanea, la fascia dal centro della spalla sotto il rilievo deltoideo all'epicondilo laterale (articolazione del gomito), il muscolo brachiocefalico e la parte distale dell'omero i muscoli pettorali superficiali sono stati separati dalla loro inserzione sull'omero, allontanandoli cranialmente. Il muscolo brachiale è stato preparato e spostato caudalmente o cranicamente insieme al nervo radiale e alla testa laterale del muscolo tricipite brachiale;
c) All'epiriasi distale dell'omero:
- "approccio laterale - un'incisione arcuata della pelle, fascia lungo l'asse dell'arto; quindi l'estensore radiale del carpo è stato separato dalla testa laterale del muscolo tricipite brachiale, quest'ultimo è stato spostato verso l'alto; lungo le fibre muscolari il muscolo brachiale è stato sezionato, il muscolo del gomito è stato separato dall'epicondilo e dalla cresta sopratrocleare, esponendo la zona di frattura;
L'approccio mediale è stato eseguito praticando un'incisione cutanea lungo l'asse dell'arto tra il centro della spalla e l'avambraccio; dopo dissezione della fascia sottocutanea, è stato isolato il nervo ulnare ed è stato accuratamente isolato il fascio neurovascolare (arteria brachiale, vena e nervo mediano) situato posteriormente al muscolo bicipite brachiale; l'accesso alla parte distale della diafisi dell'omero si trova tra la parte inferiore della testa mediale dei muscoli tricipite e bicipite brachiale.
2, Nella zona dell'avambraccio.
a) Alla testa prossimale e alla parte superiore della diafisi del radio.
È stata praticata un'incisione cutanea sul lato laterale dell'arto dall'epicondilo laterale dell'omero, seguendo la sua superficie craniale fino al quarto superiore dell'osso. Dopo aver sezionato la fascia dell'avambraccio lungo il setto intermuscolare, l'estensore radiale del carpo è stato smussato. separati dall'estensore delle dita, isolando il ramo profondo del nervo radiale, che passa sotto il supinatore, e il tendine estensore comune e il legamento brachioradiale sono stati sezionati vicino al loro attacco all'epicondilo.
b) Alla diafisi del radio.
È stata praticata un'incisione nella pelle e nella fascia dell'avambraccio sul lato craniomediale dell'arto lungo il setto intermuscolare tra il pronatore rotondo e l'estensore radiale del carpo, isolando il fascio neurovascolare mediano (arteria, vena e nervo mediano) e il collettore linfatico . Per esporre l'osso, la testa radiale del flessore profondo delle dita e il muscolo pronatore quadrato sono stati separati dall'osso stesso.
c) Al terzo distale dell'osso radiale.
È stata praticata un'incisione a coca sulla sentinella dorsolaterale dell'avambraccio parallelamente alla direzione generale del radio dalla sua metà inferiore all'articolazione carpale. Dopo aver tagliato la fascia, il ramo.
L'arteria superficiale, il nervo radiale e la vena accessoria sono stati spostati medialmente e i tendini dell'estensore radiale del carpo, dell'estensore comune delle dita e dell'abduttore lungo del pollice sono stati separati dalle ossa dell'avambraccio per esporre la diafisi.