Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.
Определение ЭИБ
Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.
Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.
Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).
Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:
· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;
· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;
· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;
· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом
Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:
· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления
· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций
· Заключительный клинический диагноз и дата выписки
· Исход и другие статистические поля
· Информацию и выполненных посещениях и услугах
Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.
При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.
В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.
Границы модели
Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.
· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации
· критический анализ ранее принятых решений
· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков
· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.
Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.
Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.
Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.
Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.
Идеальная электронная история болезни
Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.
Представляется, что первым этапом должна
явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах
лечащего врача, врача–консультанта и среднего персонала. Применение
компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными
системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд
показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность,
внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска
и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить
реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды
работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует
значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж
достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение,
запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и
прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической
информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения
и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели
работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с
оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается
определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным –
экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных
больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих
критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно,
что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий
орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как
отдельный гражданин).
Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной
стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.
В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.
В Межрегиональном клинико-диагностическом
центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как
стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы
первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места
персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать
информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью.
Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2),
медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с
непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства
использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих
мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной
подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро
получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава,
с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая
возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до
выписки).
Реализованный удаленный доступ к системе через
Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности
медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция
встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт
экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития
должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения,
экономических показателей, статистических показателей работы на различных
уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни
Целью внедрения системы Электронной Истории
Болезни (ЭИБ) в деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности
ЛПУ как для внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач
и руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются
вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и
контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают
Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую
прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение
трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).
Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ
была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:
· Автономная жизнеспособность модуля
· автономная рентабельность для локального пользователя
· перенастраиваемость под новые отчетные формы
· открытость для интеграции с иными системами
На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:
· учет движения пациентов по отделениям ЛПУ
· учет источников финансирования для оказанных пациенту услуг
· средства вывода ОМС и Статистической отчетности
Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:
· автоматизация Рентген кабинета
· автоматизация УЗИ кабинета
· ведение электронной истории болезни и автоматизированное формирование выписных эпикризов
· автоматизированное составление протокола операции
· расчет сумм и формирование счетов на внеОМС-ные услуги
Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:
· регистратура
· приемный покой
· ввод ОМС услуг
· учет движения пациентов по отделениям
· ежемесячное формирование ОМС отчетности
· автоматизация иных служб
Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.
Медицинская информационная система Кондопога
Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.
Основное назначение – внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами – электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы – улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ – от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.
Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.
При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи – обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.
Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.
Заключение
В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.
Федеральное агентство по образованию
Белгородский государственный университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
и клинических информационных технологий
Электронные истории болезни
Подготовил:
Студентка
Соловецкая О.В.
Проверил:
Дударева С.Л.
Белгород 2006
Содержание
TOC o "1-2" h z u Введение. PAGEREF _Toc132114353 h 3
Определение ЭИБ. PAGEREF _Toc132114354 h 4
Границы модели. PAGEREF _Toc132114355 h 7
Идеальная электронная история болезни. PAGEREF _Toc132114356 h 9
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни PAGEREF _Toc132114357 h 12
Медицинская информационная система Кондопога. PAGEREF _Toc132114358 h 14
Заключение. PAGEREF _Toc132114359 h 16
Литература. PAGEREF _Toc132114360 h 17
Введение
Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.
Определение ЭИБ
Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.
Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.
Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).
Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:
Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:
· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления
· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций
· Заключительный клинический диагноз и дата выписки
· Исход и другие статистические поля
· Информацию и выполненных посещениях и услугах
Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.
При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.
В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.
Границы модели
Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.
В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:
Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.
Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.
Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.
Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.
Идеальная электронная история болезни
Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.
Представляется, что первым этапом должна явиться функция
сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача,
врача–консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем,
построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления
базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества
базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя
непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа
к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное
облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам,
встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных
капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного
числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию
обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного
обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической
информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения
и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели
работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с
оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается
определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным –
экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных
больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих
критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно,
что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий
орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как
отдельный гражданин).
Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной
стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.
В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.
В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани
внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных,
так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа.
Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со
скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая
мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование
современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского
оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным
подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования,
простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная
понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки,
позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро
получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава,
с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая
возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до
выписки).
Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по
открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция
встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт
экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития
должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения,
экономических показателей, статистических показателей работы на различных
уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни
Целью внедрения системы Электронной Истории Болезни (ЭИБ) в
деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности ЛПУ как для
внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач и
руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются
вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и
контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают
Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую
прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение
трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).
Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:
На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:
Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:
Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:
Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.
Исключение из правила составляют Главврач и Начмед ЛПУ. Их автоматизировать следует сразу и в полном объеме, с тем, чтобы они со своих рабочих мест могли отслеживать появление в системе новой информации и оказывать организационно-административную поддержку процессу внедрения системы.
Медицинская информационная система Кондопога
Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.
Основное назначение – внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами – электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы – улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ – от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.
Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.
При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи – обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.
Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.
Заключение
В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.
Литература
1. http://iskondopoga.snw.ru/system/stat_ecr.htm
2. http://rmiac.telebit.ru/stacio.htm.
6. Белгород, 2004.
Федеральное агентство по образованию Белгородский государственный университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней и клинических информационных технологий Реферат Электронные истории болезни Подготовил: СтуденткаОтправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Определение ЭИБ
Границы модели
Заключение
Литература
Введение
Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.
болезнь электронный история
Определение ЭИБ
Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой - это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором - в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.
Электронная история болезни - это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.
Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).
Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:
медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) - для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;
медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) - для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;
научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;
сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом
Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ - найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:
Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления
Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций
Заключительный клинический диагноз и дата выписки
Исход и другие статистические поля
Информацию и выполненных посещениях и услугах
Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.
При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.
В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.
Границы модели
Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход - сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.
В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:
предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации
критический анализ ранее принятых решений
предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков
ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.
Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.
Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах-реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.
Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.
Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.
Идеальная электронная история болезни
Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.
Представляется, что первым этапом должна явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача, врача-консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным - экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно, что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как отдельный гражданин).
Третий этап - создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной
стратегии в ведении больного, с другой - проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.
В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.
В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава, с другой - обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до выписки).
Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения, экономических показателей, статистических показателей работы на различных уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).
Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни
Целью внедрения системы Электронной Истории Болезни (ЭИБ) в деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности ЛПУ как для внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач и руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).
Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:
автономная жизнеспособность модуля;
автономная рентабельность для локального пользователя;
повторное использование один раз введенной информации;
перенастраиваемость под новые отчетные формы;
открытость для интеграции с иными системами;
На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:
учет движения пациентов по отделениям ЛПУ
учет источников финансирования для оказанных пациенту услуг
средства вывода ОМС и Статистической отчетности
Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:
автоматизация Рентген кабинета
автоматизация УЗИ кабинета
ведение электронной истории болезни и автоматизированное формирование выписных эпикризов
автоматизированное составление протокола операции
расчет сумм и формирование счетов на внеОМС-ные услуги
Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:
регистратура
приемный покой
ввод ОМС услуг
учет движения пациентов по отделениям
ежемесячное формирование ОМС отчетности
автоматизация иных служб
Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.
Исключение из правила составляют Главврач и Начмед ЛПУ. Их автоматизировать следует сразу и в полном объеме, с тем, чтобы они со своих рабочих мест могли отслеживать появление в системе новой информации и оказывать организационно-административную поддержку процессу внедрения системы.
Медицинская информационная система Кондопога
Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.
Основное назначение - внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами - электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы - улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ - от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.
Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.
При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи - обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.
Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.
Заключение
В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.
Литература
Journal of Nursing Scholarship (стр.75-81) русский перевод, материал из презентации «Медицинские информационные системы, возможности для поликлиники, стационара, санатория» Белгородская областная клиническая больница.
Шифрин М.А.,Калинина Е.Е.,Калинин Е.Д., Электронная история болезни НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко: концепция, разработка, внедрение. Проблемы разработки и внедрения информационных систем в здравоохранении и ОМС. Межрегиональная конференция, Красноярск, 2000.
Материалы конференции «Информационные технологии в медицине», Белгород, 2004.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Сущность и назначение электронной истории болезни (ЭИБ), различные подходы и требования к ее содержанию. Основные пользователи информации, сохраняемой в бланке истории болезни. Перечень документов, входящих в состав ЭИБ, о диагностике и лечении больного.
презентация , добавлен 25.12.2013
Понятие электронной истории болезни - информационной системы, предназначенной для ведения, хранения на электронных носителях, поиска по запросам персональных медицинских записей. Программы, позволяющие использовать нововведение в медицинских учреждениях.
реферат , добавлен 07.11.2014
Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и возможные осложнения. Особенности академической истории болезни в клиниках педиатрического профиля.
учебное пособие , добавлен 30.03.2012
Схема истории болезни для студентов медицинских ВУЗов, изучающих общую хирургию. Выработка правильных навыков объективного обследования хирургического больного. Выяснение анамнеза заболевания, трактовка данных и оформление хирургической истории болезни.
методичка , добавлен 26.11.2010
Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.
курсовая работа , добавлен 22.02.2009
Характеристика составления схемы академической истории болезни с учетом требований факультетской хирургической клиники. Изучение последовательности и системы обследования хирургического больного. Анализ проведения диагностики и выбора метода лечения.
история болезни , добавлен 23.03.2012
История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.
методичка , добавлен 10.01.2011
Понятие о травме и травматической болезни. Психологическое реагирование на заболевание, типы отношения к болезни. Оценка психологического статуса больных с травмой органа зрения. Роль среднего медицинского персонала в психокоррекционных мероприятиях.
дипломная работа , добавлен 15.02.2012
Рассмотрение истории болезни гидроцеле. Анамнез заболевания и жизни, объективное исследование пациента и анализ его жалоб. Данные инструментальных исследований, постановка дифференциального и окончательного диагнозов. Способы лечения водянки яичек.
история болезни , добавлен 19.02.2012
Телесные и психологические стороны внутренней картины болезни. Составляющие внутренней картины болезни у детей по Д.Н. Исаеву. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Болевая, эмоциональная, и интеллектуальная и волевая сторона болезни.
В современном мире значение информационных технологий постоянно растёт, а сфера их влияния неуклонно расширяется. Вот и электронная история болезни (ЭИБ) постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений. Между тем, вопрос о ведении медицинской документации полностью в электронном виде до сих пор остаётся дискуссионным.
Изначально словосочетание «история болезни» объединяло в себе несколько понятий: это и карта стационарного и амбулаторного больного, и само описание хода патологического процесса, и история развития ребёнка, и другая важная документация. Разработчики ЭИБ решили, что нужно формализовать прежний подход, предоставив медицинскому работнику для заполнения специальную электронную форму. В таких бланках принято указывать паспортные данные пациента и другие сведения, не имеющие прямого отношения к заболеванию. Разумеется, в карте публикуются и все данные о диагнозе, назначенном лечении и сроках его проведения, состоянии больного и результатах анализов и дополнительных исследований.
Ещё одним важным направлением работы технических специалистов является создание АМР - автоматизированного рабочего места врача. Все знают, что на осуществление приёма одного пациента медику отведено совсем немного времени, из-за чего возникает ряд сложностей, а уж почерк врачебный разобрать и вовсе является задачей непосильной. Вот и решили разработчики, что наилучшим образом позаботится о каллиграфии участкового доктора компьютер. Он позволяет сэкономить много времени, а записи ведутся не в рукописном, а в электронном режиме.
В теории идеи перевода медицинской документации в электронный вид выглядят весьма привлекательно, но на практике реализация такого подхода наталкивается на ряд трудностей.
- Любая история болезни - документ строгой финансовой отчётности. К его оформлению государством предъявляются жёсткие требования. Бумаги должны быть соответствующим образом заверены и снабжены необходимыми печатями, штампами и подписями. Оформить лист верно можно только на бумажном носителе. Соответственно, возникает необходимость постоянного дублирования электронной карты обыкновенной, и проблема бесконечных стеллажей с «макулатурой» в поликлиниках не решается. Пока электронная и бумажная версии имеют неравные права, компьютер сможет помочь врачу разве что, прикинувшись печатной машинкой.
- До того, как в 2008 году был принят единый стандарт «электронной истории болезни», не было возможности упорядочить локальные медицинские информационные системы. Каждая клиника использовала собственные программы и вносила в карты пациентов те сведения, которые считала необходимыми. Введение единого общероссийского стандарта повысило безопасность медицинских данных, но и сейчас существует проблема конкретного заполнения баз данных. Вводимая в них информация по-прежнему носит в высокой степени субъективный характер.
- На горизонте появляется и ещё одна проблема - отсутствие взаимодействия между базами данных медучреждений. Пациент, обращаясь за помощью в какую-либо клинику, в которой ранее не наблюдался, должен иметь на руках бумажные документы (выписки, карты, результаты анализов и т.д.), ведь программы в каждой больнице свои, локальные, недоступные больше никому. Информацию о нём специалисты новой клиники не смогут ни запросить, ни получить. Никакого сообщения между организациями не существует.
В зарубежных источниках уже давно имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Суть в том, что эти программы могут подвергать ранее принятые врачом решения критическому анализу, предлагать в ответ на запросы адекватные лечебные меры, осуществлять ретроспективные обзоры с целью контроля качества терапии и выполнять ещё ряд полезных функций. Ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
Ясно одно - для внедрения в медицину электронных технологий необходима дальнейшая проработка правовой базы, решение вопросов, связанных с защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности данных, а также нацеленность на улучшение взаимодействия между отдельными медучреждениями.
4 октября 2011 в 20:07Электронная история болезни. Теория для практики
- Законодательство в IT
Информатизация здравоохранения - заманчивая идея для любого человека сталкивающаяся с медициной и компьютерами и весьма навязчивая для нашего правительства.
Недавно, на уважаемом мною Хабрахабре промелькнула , представляющая взгляд пациента на проблему ЭИБ и плюсы от ее повсеместного внедрения.
Попробую высказать точку зрения с противоположной стороны фонендоскопа.
В чем смысл истории болезни?
- для лечащего врача это документ, представляющий собой структурированный дневник состояния пациента и позволяющий проследить динамику течения болезни и вспомнить необходимые факты из прошлого. Главных форм хранения сведений две - это амбулаторная карта в поликлинике и по одной истории болезни на каждую госпитализацию. Карта и истории связаны выписками. Следовательно для ЭИБ необходима возможность просмотра лечащим врачом полной медицинской информации о пациенте.
- для другого врача - это способ получить информацию о пациенте. Сейчас реализовано через справки, выписки, запросы, звонки коллегам, зачаточную телемедицину. В идеале информация с разрешения пациента.должна быть доступна любому врачу в необходимом объеме.
- для пациента - изначально врачебные записи не предназначены для больного - для него есть специальные документы - справки и врачебные рекомендации. Однако современное законодательство разрешает доступ к своим медицинским данным в присутствии мед. персонала.
- для контролирующих органов - это не только прокуратура и суд. Сюда входят и зав. отделениями, и администрация лечебных учреждений, и страховые компании. для органов статистики - сводные данные для различных отчетов.
Подводя промежуточный итог можно сформулировать ряд требований к ЭИБ.
Электронная история болезни должна обладать:
- полнотой данных - в идеале быть единственным источником сведений о здоровье пациента
- возможностью доступа со стороны пациента и мед. персонала лечебных учреждений
- неизменяемостью записей (защита от фальсификации)
- логированием доступа к записям (даже для чтения)
- возможностью удаленного доступа
- предоставлением данных для отчетов
- доступностью для проведения экспертизы
Как это может выглядеть?
Ключевое звено - поликлиника - главное место формирования записей о пациенте. Каждый пациент обладает личной ЭЦП, зашитой в материальном носителе (USB-ключ, смарт- или социальная карта). Там же хранятся сведения о мед. страховании. Второй экземпляр подписи находится в электронном виде в зашифрованном хранилище поликлиники. Каждый врач обладает личным ключом на материальном носителе, обеспечивающим ему доступ к хранилищу сертификатов пациентов. Каждый случай доступа фиксируется записью в базе данных. Каждый визит пациента - один новый XML-файл, подписанный ключом врача и зашифрованный ключом пациента. Подпись врача подтверждает его личность и дату записи. Шифрование - защищает от посторонних глаз.Для обеспечения удаленного доступа и выполнения резервного копирования все записи лечебного учреждения без расшифровки синхронизируются с федеральным сервером. Этим же достигается защита от подделки записей задним числом. На федеральном сервере ключей пациентов и врачей нет, записи там не читают.
В случае обращения человека в другое (любое) лечебное учреждение, он берет с собой свой ключ и передает его, в случае госпитализации, на временное хранение в ЛПУ. Это обеспечивает удаленный доступ к записям основной карты. Запрос сначала идет на сервер поликлиники, если он недоступен - к федеральной базе. В случае госпитализации пациента без ключа - генерируется временный, для ведения текущей истории с последующим импортом. Схема как в поликлинике - xml-файлы, подписанные ключом врача и зашифрованные ключом пациента. Синхронизация с федеральной базой ежесуточно.
Данные для отчетов извлекаются не из истории болезни, а путем переноса части обезличенных данных о визите пациента в процессе его приема и записи информации в карту. Так можно считать койко-дни, заболеваемость по обращаемости и т.п. То есть срабатывают триггеры - заполнение поля диагноза копирует его без связи с пациентом в отдельную базу ЛПУ, оформленная выписка - увеличивает счетчик благоприятных исходов и т.п.
Сильные места схемы
- врачу доступна вся история пациента, а не скудные выписки
- данные постоянно доступны только медперсоналу поликлиники и пациенту
- данные резервируются есть
- удаленный доступ
- достигается неизменяемость записей
- можно формировать отчеты
- защита от утечек
Слабые места
- экспертиза - в настоящее время история болезни может пройти до 3-4 экспертиз в обычных условиях и гораздо больше по решению суда. Если давать доступ всем, то это повышает вероятность утечки данных. Если давать доступ только по решению суда, то возникает проблема с контролем деятельности врачей со стороны коллег и страховых компаний.